진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	이윤정	임재규	02/12 김종환

차트번호 : 116885

환자명 (채무자)	서근*		주민등록번호	*******1******
주 소	서울특별시 동대문구 ***************
전 화 번 호	자 택	(HP) 010-****-****
	직 장	( )
총 진 료 비	6,226,059원	본인부담금	226,036원	납입금액	128,440원
진 료 기 간	2014.11.04.∼2015.02.09			미납입금액	109,580원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	퇴원 시 수납금액 부족으로 진료비 미수 발생. 2개월 뒤 다시 본원 입원예정 환자로 재입원 시 수납하기로 진료비지불약속이행서 작성함.
병 명	당뇨 합병증			주치의	김성열
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2015 년 02 월 12 일