진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	이윤정	임재규	02/12 김종환

차트번호 : 133924

환자명 (채무자)	신정*		주민등록번호	*******1******
주 소	서울특별시 중랑구 **********
전 화 번 호	자 택	(HP) 010-*********
	직 장	( )
총 진 료 비	4,785,144원	본인부담금	120,900원	납입금액	7,910원
진 료 기 간	2014.12.19.∼2015.02.10			미납입금액	112,990원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	입원 중 음주난동으로 주치의 강제퇴원 처방으로 미수 발생.
병 명	객담 현미경 검사확인 폐결핵			주치의	김부연
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2015 년 02 월 12 일