문서번호	간호부-422
결재일자	2015.1.22.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
전문관	간호과장	간호부장		은평병원장
이성남	김옥희	박동림		01/22 남민
협 조
	진료부장		이순정
	원무과장		代이종민
	약제과장		代박아영

2015년 은평병원 인증 유지관리계획

2015. 1. 22.

서울특별시은평병원

간호부

::: 해당사항이 없을 경우 ‘무 ■’ 표시하시기 바랍니다.
검토항목	검 토 여 부 (■ 표시)
시민참여 고려사항	●	시민	:	유 □	(		)		무 ■
	●	이해당사자	:	유 □	(		)		무 ■
	●	전문가	:	유 □	(		)		무 ■
	●	옴 브 즈 만	:	유 □	(		)		무 ■
법령및기타 고려사항	●	법령규정	:	교통 □ 환경 □ 재해 □
				기타 ■	(	의료법	)		무 □
	●	기타사항	:	고용효과 □ 노동인지 □ 균형인지 □
				홍보 □ 취약계층 □ 성인지 □ 빗물순환 □
				장애인 □ 디자인 □ 갈등발생 가능성 □
				유지관리 비용 □ 바른 우리말 □ 인권 □				무 ■
타자원의 활용	●	중앙부처	:	유 □	(		)		무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)		무 ■
	●	기업	:	유 □	(		)		무 ■
관 계 기 관 및 단체 협의	●	관계기관	:	유 □	(		)		무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)		무 ■
	●	시산하기관	:	유 □	(		)		무 ■
언론홍보 계획	●	홍보계획	:	보도자료 □ 기자설명회 □ 현장설명회 □ 기획보도 □
				기고문 □ 기타 □ ( ) 없음 ■

2015년도 서울특별시은평병원

정신의료기관 인증 유지관리계획

2015년 1월

	열/린/마/음 ✱ 밝/은/병/원
	서울특별시은평병원

Ⅰ		목 적

의료기관 인증 유지관리를 위해 환자안전과 의료의 질 향상을 통해 환자안전문화를 정착시키고 시민정신건강향상 및 공공의료발전을 도모하고자 함.

추진근거

❍ 의료법제58조(의료기관 인증) ①보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다.

❍ 외부평가(보건복지부 병원신임평가, 서울특별시 시립병원 평가)

❍ 서울특별시은평병원 미션(“우리는 최상의 의료서비스를 제공하여 시민정신건강 향상 및 공공의료발전을 이룬다.”)

❍ 서울특별시은평병원 업무 지침

추진전략 및 사업목적

Ⅱ		일 반 현 황

미션 및 비전

주요기능

○ 정신건강의학과 질환․중독자 전문 진료

○ 지역사회의 일차적 진료수요 해결을 위한 일반진료 실시

○ 마약류중독자 치료보호지정기관(1990)

○ 정신건강의학과 전문의 수련병원 지정(1993)

○ 가정법원 가정보호 수탁기관(2005)

○ 의약품 등 임상시험 실시기관(2009)

○ 정신보건전문요원 수련병원 지정

- 정신보건사회복지사(2002), 정신보건심리사(2012)

- 정신보건간호사(2013)

시설 규모

대 지	건 물	허가 병상 수		계
		병 동	24시간진료실
10,905㎡	17,957평 (지상6층, 지하2층)	6개 병동 294병상 (정신과 269병상, 일반 25병상)	1실 15병상 (정신건강의학과)	309병상

조직 및 인력

- 조직 : 2부(1팀), 2과(2팀), 11진료과

QI

- 인력 : 정원 216명 / 현원 193명

(2015.1.5. 현재)

구 분	계	임기제			일 반 직						관리 운영	전문 경력관	전담직위
		소계	의사	기타	소계	행정직	약무직	간호직	의료 기술	기타
정 원	216	43	21	22	151	8	6	78	14	45	15	4	3
현 원	193	37	16	21	139	8	6	66	14	45	11	4	2
과부족	△23	△6	△5	△1	△12	-	-	△12	-	5	△4	-	△1

의료장비 현황 88종 1,478점

장 비 명	치 과 유니트	위내 시경	MRI	방 사 선 발생장치	초음파 진단기	골밀도 측정기	유방암 촬영기	투 시 촬영기
수 량	3	1	1	1	1	1	1	1
약물분석기	혈 구 분석기	치과X선 진단기		생화학 분석기	전해질 분석기	요분석기	뇌파검사기	기 타
1	1	1		1	1	1	1	1,461

Ⅲ		그간의 추진 경과(인증제)

인증제 목적

◦ 의료기관의 환자안전과 의료의 질 향상

- 의료기관이 자율적으로 만든 규정에 따라 잘 수행하고 있는지를 조사

◦ 의료기관 인증 결과의 공표를 통해 소비자의 알 권리 및 선택권 부여

의료기관 인증 조사 준비과정 요약

의료기관 인증 조사 결과

◦ 조사결과 : 우수한 성적으로 인증 획득

○ 인증 유효기간 : 2014. 3. 6. ～ 2018. 3. 5.(4년)

의료기관 인증 조사내용

◦ 평가대상 : 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 모든 시설 및 인력 구조

◦ 평가 내용

- DR(Document Review), IT(Individual Tracer), ST(System Tracer), LI(Leadership Interview)

- 규정에 맞게 업무를 진행하는지 서류, 면담 및 관찰

- 필수충족항목(환자안전, 직원안전 조사기준 및 환자의 권리와 의무, 위해도구, 격리 및 강박)

- 3개 부문 46개 기준 165개 항목(표안 적색글씨가 필수충족항목임)

장	범주	Standard(기준)		공통	일반	장	범주	Standard(기준)		공통	일반
1.기본가치체계			8	29(4)	2	Ⅱ. 환자진료체계			24	69	16(3)
	환자안전	1.1.1	안전한 처방	3	1		진료전달체계	3.1.1	입원수속절차	2	1
		1.1.2	환자 안전	3				3.1.2	외래수속 절차	2
		1.1.3	병동내 위생관리	3				3.1.4	전동,전과,근무교대	3	2
		1.1.4	외출 외박관리	3				3.1.5	퇴원및계속입원	3
	직원안전	1.2	직원안전관리	5				3.1.6	전원진료 체계		2
	환경안전	1.3.1	화재안전관리	5(2)			환자평가	3.2.1	입원환자 초기평가	4
		1.3.2	의료기기 안전관리	2			검사체계	3.3.1	검체검사,영상검사	4
	질향상	2.1	질향상 및 환자안전	5(2)				3.3.2	검사실 안전관리		4
Ⅲ. 행정관리체계			14	47(3)	2(1)		환자진료체계	4.1.1	입원환자 치료계획	5
	조직운영	8.1	의료기관 운영방침	7				4.1.2	협의진료체계	2	1
	경영관리	8.2	합리적인 의사결정	3				4.1.3	영양관리	2	1(1)
	인적자원	9.1	인사관리	3				4.1.4	욕창관리	3
	직원교육	9.2	직원교육	2				4.1.5	치료프로그램	2
	감염관리	10.1.1	감염관리체계	1	1			4.1.6	작업치료프로그램	2
		10.1.2	기구세척,소독및멸	5			중증환자진료	4.2.1	심폐소생술 관리	3	2(1)
		10.1.3	세탁물관	2				4.2.3	정신과응급,격리강박	5
		10.1.4	조리장 관리	5			약물선정및보관	6.1.1	약물선정 및 정보공유	1	2(1)
		10.1.5	격리	2				6.1.2	약물보관 및 관리	5
	시설환경	11.1	시설안전관리	5(3)			조제	6.2	청결한 조제	2
	설비	11.2	설비 시스템 관리	4			투약	6.3	투약	6
	위험물질	11.3	위험물질 및 위해도구	5			환자권리	7.1.1	환자권리와 의무	5	1
	의료정보	12.1	의무기록/의료정보관리	3	1(1)			7.1.2	개인사물관리	2
		12.2	퇴원환자 의무기록보관	3			불만고충	7.2	불만 및 고충처리	4
							동의	7.3	동의	2

Ⅳ		인증 유지관리계획

가. 인증 직원 교육 및 평가

인증 후 매년 의료기관에서 자체조사를 실시함으로서 지속적으로 환자안전 및 의료질 향상활동을 실시하고 평가하여 최상의 의료서비스를 제공하고자 함

□ 기간 : 2015년 1월(상반기 신규전입직원), 7월(하반기 전입직원)

□ 대상 : 신규 및 전입직원

□ 내용 : 환자안전(1장), 의료질 향상(2장), 필수항목(화재, 격리강박, 환자권리와 의무)

□ 방법 :

- 신규 전입 직원 인증제 교육

대상	장소	일시	내용	강사
전직원	강당	상반기(1.26) 하반기(7월중)	인증지침 전반적인 오리엔테이션 인증 모의고사 방법 및 내용 안내	이성남
간호부	회의실	상반기(1.23) 하반기(7월중)	인증지침 간호부 관련 내용 교육 인증 모의고사 예상문제 풀이	이성남
		상반기(1.23) 하반기(7월중)	환자안전사고 분류 환자안전사고 근본원인분석 방법 실습	이두선

- 신규 및 전입 직원 인증지침 평가

일시	장소	대상	내용	방법
2.26	강당	일근	인증 공통 필수항목 및 직렬별 관련업무	주관식 (예상문제 사전 배포)
2.26~27	회의실	교대근무 (간호부)	인증 공통 필수항목 및 간호부 관련업무 ( ① 08:30~ ② 13:30~ ③ 16:00~ )
8월 중 (교육 후 1달 이내)	회의실	일근	인증 공통 필수항목 및 직렬별 관련업무
		교대근무 (간호부)	인증 공통 필수항목 및 간호부 관련업무 ( ① 08:30~ ② 13:30~ ③ 16:00~ )

나. 인증 자체조사(1년차)

인증 후 매년 의료기관에서 자체조사 실시결과를 인증원 홈페이지에 직접 입력함으로써 “인증”을 유지하기 위함

□ 기간 : 4월 ~ 5월(자체조사 4. 14~16. 2박3일 예정)

□ 내용 : 인증조사 실제와 유사하게 인증조사 전 분야를 자체평가

□ 방법 : 인증 자체평가팀을 7명 이내로 구성하여 현장 평가

․ 조사기간 : 4월 14일 ~ 16일

․ 조 사 팀 : 7명 내외

(의사 1, 수간호사 2, 감염담당 1, QI담당 1, 시설담당 1, 원무 1)

․ 조사내용

구분	평가분야	평가요원	평가내용
1일차	1장 안전보장활동 3장 진료전달체계화 평가 4장 환자진료 6장 약물관리	의사, 원무 수간호사 QI담당 (지원 : 약사)	· 시스템 절차수행(ST) - 의무기록 확인 - 관련서류 확인 - 시설 및 환경관리 - 위험물질 및 위해도구 · 개인 면담(IT) - 환자확인 - 손씻기 - 인증 필수항목 - 미션 등
2일차	2장 의료질 향상 7장 환자권리존중 및 보호 10장 감염 위생관리	수간호사, 원무 QI담당 감염담당
3일차	11장 안전한 시설 및 환경관리 12장 의료정보관리	시설담당 의사, 원무 인증담당 (지원: 의무기록사)

․ 조사결과 : 5월 중 자체평가 결과 내부 보고 후 인증원 사이트 결과보고 입력

다. 환자안전관리 체계 구축

환자 안전사고 보고 및 효율적인 예방관리 시스템을 구축하여 환자 안전사고 원인 분석 및 재발방지활동을 통하여 환자안전사고를 예방하고자 함

□ 기간 : 2015년 1월 ~ 12월

□ 대상 : 모든 외래 및 입원 환자, 기타 내원 고객

□ 내용

- 환자 안전사고 분류

구분	등급	환자 안전사고 등급별 유형
근접 오류	Level 0.	사고가 일어날 뻔 했으나 실제로는 발생되지 않음 (예 : 투약 직전 투약 오류 발견, 낙상 직전 발견 낙상 예방 등)
	Level 1.	사건이 발생했으나 환자에게 해가 없음 예 : 투약오류, 병식 없이 도주 시도, 상해 없는 낙상 등 안전사고
위해 사건	Level 2.	치료 및 중재(V/S, 검사를 통한 모니터링, 격리 강박)를 필요로 하는 사건이 발생하였으나 일시적인 해결 가능한 사건 (예 : 투약 오류, 도주 성공(소재 확인 종료), 상해가 발생하여 간단한 치료를 필요로 하는 자 ․ 타해 및 낙상 등)
	Level 3.	안전사고가 발생하여 장기간 입원치료를 필요로 하는 사건 (예 : 상해가 발생하여 장기간 치료를 필요로 하는 사건 등)
적신호 사건	Level 4.	영구적인 상해 혹은 심각한 신체적, 정신적 손상으로 집중 치료함 ( 예 : 도주(소재 확인 불가), 뇌손상 등)
	Level 5.	환자 사망을 초래하는 사건

- 환자 안전사고 보고체계

- 환자 안전사고 예방 및 개선활동 전개

․ 대상 : 전 직원

․ 내용 : 관련부서 팀원 브레인스톰(brain-storm), 의료질관리위원회 회의, 회의결과 공유

․ 방법 : 환자 안전사고 발생(재발가능한 위해사건부터) 시 즉시 관계부서 회의를 소집하여 개선안 도출 및 개선활동 횡단 전개

- 안전사고 보고 활성화 방안

․ 인센티브 : 근접오류 최다 보고부서 QI 경진대회 시상시 특별상 부여

․ 패널티 : 안전사고 발생 미보고시 감점처리하여 QI 경진대회 시상시 평가점수 반영

․ 기타 : 근접오류 보고자 비밀 보장, 안전사고 미보고 부서 찾아가는 교육

라. 감염 및 안전강조주간 운영

의료관련 감염 발생을 예방하기 위한 손위생 증진프로그램과 안전사고에 대한 예방 캠페인을 통해 안전문화를 정착시키고 각종 안전사고발생을 줄이고자 함

□ 기간 : 2015년 1월~ 12월(매월 말일)

□ 대상 : 모든 내원고객, 직원, 간병인

□ 내용 및 방법

- 손위생 증진프로그램 운영 : 상 ․ 하반기 손씻기 체험 행사

- 신종 감염병예방관리 특강

- 클린왕 선발대회 실시

- 환자 및 보호자(간병인) 손씻기 교육 실시

- 안전사고 예방 캠페인(매월 말일 안전진단의 날 원내 방송)

안전진단의 날 방송문구

오늘은 우리 병원 안전진단의 날입니다. 안전하고 건강한 병원을 만들기 위해 중요한 5가지 실천사항을 말씀드리겠습니다.

첫째, 모든 직원은 서비스 제공하기 전에 환자 확인을 생활화합시다.

둘째, 수시로 손씻기를 합시다.

셋째, 허가되지 않은 전열기구는 사용하지 맙시다.

넷째, 이동시 낙상의 위험이 있는지 먼저 확인합시다.

다섯째, 안전사고가 발생하면 즉시 보고를 합시다.

이상은 의료질관리위원회에서 말씀드렸습니다. 이번 달도 수고 많으셨습니다.

활 동	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
인증 교육 및 인증 지침 인지평가
인증 자체 조사 및 보고
환자안전관리 체계 구축
감염 및 안전 강조주간 운영

Ⅴ		사업추진 일정

Ⅶ		기대효과

□ 환자 중심의 최상의 의료서비스 제공으로 의료질 향상

□ 인증제 자체조사로 환자 안전 및 의료질 향상 지속적인 관리로 환자, 보호자, 의료진 및 직원 보호

□ 시민이 믿고 찾을 수 있는 건강하고 안전한 병원환경 조성.  끝.