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	서울특별시서북병원
수신자	수신자참조
(경유)
제 목	2014년도 암환자완화의료 기간제 근로자 보험관계 해지(상실) 신고서 제출

1. 귀 기관에 무궁한 발전을 기원합니다

2. 우리병원 암환자완화의료사업 수행을 위하여 채용된 기간제 근로자가 계약기간만료(2014.12.31字)로 보험관계가 해지(상실) 되었기에 신고서를 제출하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 건    명 : 보험관계 해지(상실) 신고

나. 사 업 장

- 서울특별시서북병원(2014 암환자완화의료기관 지원사업)

- 서울특별시서북병원(외래접수 간호사)

다. 가입대상

- 암환자완화의료기관 지원사업 대상자 : 이경자(여/64)

- 외래접수간호사 대상자 : 양해숙(여/59)

라. 해지사유 : 계약기간 만료

마. 계약해지(상실)일 : 2014.12.31

바. 신고방법 : 신고서식 FAX(3275-8602, 0502-207-3100) 송부

붙임 : 보험가입해지(상실)신고서 2부(별지3호, 별지5호 서식).  끝.

	서울특별시서북병원장
수신자	국민건강보험공단 은평지사장,고용보험공단 서대문지사장
주무관	민선정		간호1과장	김화숙		간호부장	01/02 박영숙
협조자	담당주사	백삼옥
시행	간호부-43	(		)	접수		(		)
우	122-897	서울 은평구 역촌동 26~31 산31번지 시립서북병원	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3289	/전송	02-388-9779	/	msn0518@seoul.go.kr	/	부분공개(6)