문서번호	어린이병원간호부-1067
결재일자	2013.1.28.
공개여부	대시민공개
방침번호

					시 민
담당주사	담당주사	간호부장	어린이병원장
이순옥	이경희	허원	01/28 모현희
협 조
	진료부장			김현영
	원무과장			김석태
	약제과장			정덕숙
	★전문관			최혜령

“ 어린이에게 행복을, 부모에게 희망을”

2013년 감염관리 활동 계획

간호부

(감염관리실)

::: 해당사항이 없을 경우 ‘무 ■’ 표시하시기 바랍니다.
검토항목	검 토 여 부 (■ 표시)
시민참여 고려사항	●	시민	:	유 □	(		)	무 ■
	●	이해당사자	:	유 □	(		)	무 ■
	●	전문가	:	유 □	(		)	무 ■
	●	옴 브 즈 만	:	유 □	(		)	무 ■
법령및기타 고려사항	●	법령규정	:	교통 □ 환경 □ 재해 □
				기타 ■	(	감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2장 7조	)	무 □
	●	기타사항	:	고용효과 □ 노동인지 □ 균형인지 □ 홍보 □
				취약계층 □ 성인지 □ 장애인 □ 디자인 □
				갈등발생 가능성 □ 유지관리 비용 □				무 ■
타자원의 활용	●	중앙부처	:	유 □	(		)	무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)	무 ■
	●	기업	:	유 □	(		)	무 ■
관 계 기 관 및 단체 협의	●	관계기관	:	유 ■	(	서울시 생활보건과	)
	●	민간단체	:	유 □	(		)	무 ■
	●	시산하기관	:	유 □	(		)	무 ■

2013년 감염관리 활동 계획

장기입원으로 면역저하 환자가 대부분인 우리병원은 환자․직원 모두에게 안전한 병원을 위해 적극적인 감염예방 실천 모니터링과 능동적 손 위생 수행을 통하여 의료관련 감염예방을 최소화하고 지속적 감염관리교육으로 신종감염병 위기 대응과 양질의 의료서비스를 제공하여 공공의료기관 이미지 개선에 기여하고자 함

Ⅰ				추진방향

감염위원회 적극적 활동으로 현실에 맞는 규정 및 세부지침 개정

감염질환 감시 및 모니터링을 통해 의료기관 감염률 최소화

손 위생 증진을 통해 효과적인 감염 예방 실천 프로그램 정착화

직원안전을 위하여 감염관리 교육 및 직원예방접종 실시

서울시 감염병관리 사업지원단 연계하여 감염예방교육실시

Ⅱ				추진목표

감염관리 규정 및 세부지침 2가지 이상 개정

의료관련 감염 발생률 전 년도 대비 0.1% 감소

감염예방 실천을 위하여 손 위생 수행율 80% 이상

직원 감염관리 교육 년 4회 이상

감염 예방 실천 프로세스 2가지 이상 개선

감염병예방관리를 위하여 년1회 전문 강사 초청강연 실시

Ⅲ				추진내용

Ⅳ				일반현황

1. 감염관리 운영

2. 감염관리 대상 및 내용

병원 모니터링 대상	감염관리 및 예방지침 내용
	1. 손 위생
	2. 부위별 의료관련 감염감시
	3. 환자의 격리와 감염관리
	4. 소독과 멸균
	5. 직원 감염관리
	6. 폐기물 및 세탁물 관리
	7. 법정 감염병관리

3. 2012년 사업 분석 및 2013년 사업 반영

2012년 사업 평가 분석		2013년 개선 방향
문제점	전 병동 감염예방실천 모니터링 결과 - 손 위생 모니터링 노력이 필요 (환자 접촉 전 & 병실출입 전 미흡) - 청결장갑 및 오염부위에서 다른 부분이동시 노력필요 - 청소도구 정리 및 공간 부족 - 오물처리실 문 자주 열려 있음 - 의료폐기물 및 오염 세탁실 전용 엘리베이터 사용 대책 마련	손 위생 증진 프로그램 활성화 - 손 위생 매뉴얼 활용 - 손 위생 5가지 행위 조사 - 손 소독제 사용량 조사 - 청소도구 구분하여 정리함 설치 - 엘리베이터 사용 시간 적용 (환자, 직원, 의료폐기물, 오염세탁실 등)
	의료관련감염 감시 결과(전년도 비교) - 의료감염환자 발생률 0.46%(0.04%감소) - 다제내성균 0.35%(0.05%감소)	의료관련감염 감시 강화 - 감염환자 발생 보고 개선 (입원 환자 OCS 표기)
	감염대책 소위원회 활동 미흡 - 의료기관 인증 대비 소위원회 활동 대체	감염대책 소위원회 및 실무위원회 재 위촉 - 서면 안건 실적 포함
	전 직원 감염관리 교육 - 간호부 외 타 부서직원 참여 미흡	감염관리 직원 교육 참여 개선 - 교육 내용 타 부서 직원 공람 - 필요시 순회교육 실시
	병원평가 결과 - 의료기관 인증 관련 감염관리 확인 - 신종 감염병 위기 대응 비중이 높아짐	병원평가 대비 철저 - 의료기관 인증 관련 규정 수립 - 2013년 신종 감염병 위기 대응 에 대한 교육, 홍보 실시
	2012년 최종 감염활동 평가 - 의료관련 감염 발생률 목표 달성 미흡	2013년 감염활동 계획 - 손위생 증진 활동 강화 - 의료관련 감염발생률 0.1% 감소

Ⅴ				분야별 세부계획

1. 감염관리 위원회 활동

가. 감염대책위원회운영

1) 일 정 : 년간 2회 이상 개최

2) 주요업무 : 감염관리 사업에 정책과 규정 심의 개정

3) 내 용

- 년간 병원감염관리 계획 수립 및 평가

- 유행감염병에 대한 전반적인 사항 대책 및 논의

- 의료관련 감염 예방 지침 또는 규정 검토 및 개정

- 감염관리 활동의 자문 및 행정적인 지원

- 감염대책 소위원회 회의 안건 심의

나. 감염대책 소위원회 운영

1) 일 정 : 필요시 개최

2) 주 관 : 감염관리실장이하 병동별 위원 & 부서별 위원 위촉 운영

3) 주요업무

- 위촉된 부서별 소 위원회구성으로 형식 없는 자유토론 제안

- 의료관련 감염에 대한 의견 제출 및 대책위원 회의 안건 검토

- 감염예방 실천 모니터링 결과분석에 따른 개선 방법 논의

4) 향후 의료기관 인증 대비 규정 검토 및 개정

다. 감염관리 실무위원회 운영

1) 일정 : 필요시 개최

2) 추 진 : 감염관리담당자 & 감염관리 실장 사업수행 논의

3) 주요업무

- 의료관련 감염 환자 발생에 대한 논의

- 감염대책 소위원회 및 대위원회 회의 개최 건 논의

- 감염예방 실천 모니터링 결과분석에 따른 개선 방법 논의

- 새로운 소독제 물품 구매

- 감염예방 규정과 세부 지침에 대한 검토

2. 의료관련감염 감시 활동

가. 기간 : 2013년 1월～12월

나. 대상 : 소아청소년과 병동 환아

다. 유형 : 후향적 감시 체계

라. 감시질병

-  PNEU (pneumonia), UTI (Urinary tract infection)

-  VRE ( Vancomycin-resistant enterococcus )

-  MRSA ( Methicillin-resistant Staphylococcus aureus )

마. 조사내용

1) 폐렴환자 : 월별, 병동별, 통계분석하여 의료관련감염 발생률 확인

의료관련감염발생률 : 재원일수 1000일에 대한 발생율 (감염건수/재원 환자일수)X1000

2) 다제내성균 (VRE, MRSA, 기타내성균 ) : 월별, 병동별 확인

바. 조사방법

1) 병동 입원환자 대상으로 Ventilator 사용자 및 F-catheter 삽입환자  및            Central line, T-tube 삽입환자 수를 확인한다.

2) 미생물 배양검사 및 흉부 X-선 결과로 분리균주 및 입원한지 48시간              이후 감염 여부 확인

3) 기록조사 및 관리

- Surveillance Worksheet(별첨) 증상 및 위험 요인을 기록 확인한다.

- VRE, MRSA, 기타 다제내성균 분리시 해당 환자에 대한 기록작성

(최초 분리건수만 해당 & 타병원전원환자 분리건수 제외)

- 감시활동결과 입원한지 48시간이후 발생한 환자만 관리한다.

4) 의료관련 진단 : 진단 기준에 따른다.

- 폐렴1 : 임상적으로 정의된 폐렴진단 기준

- 폐렴2 : 일반세균 또는  진균류 등 폐렴과 알고리듬과 특성진단법                   (바이러스, 레지오넬라, 클라미디아, 마이코플라즈마와

희귀 원인균으로 인한 폐렴과 특정진단법 적용)

- 폐렴3 : 면역저하 환자 폐렴의 진단기준

사. 조치사항

1) 감염관리 및 예방 지침에 의거 환자 발생 보고를 한다.

2) 발생률이 급 증가시 역학조사를 시행한다.

3) 환자 및 직원 감염예방을 위해 격리절차에 준수한다.

아. 자료분석

1) 병동별 발생 추이 비교 관찰한다.

2) 균주별 분포 및 Surveillance(감시) 현황을 파악한다.

3) 단순 발생률과 위험보정발생률을 확인하고 자료를 분석 및 해석한다.

단순발생률 =	VRE(MRSA) 분리 환자 수	× 100
	입원환자 수

위험보정발생률 =	VRE(MRSA) 분리 환자 수	× 1000
	재원일수

4) 병동별 입원한지 48시간 이후 발생한 다제내성균 분리건수 산출한다.

자. 결과평가

1) 전월 또는 전년도 비교하여 증감에 대한 내용을 해석한다.

2) 의료관련 감염률 결과에 따라 효과 평가를 실시한다.

차. 결과보고

1) 『의료관련감염발생 감시 보고서』 월별 작성 후 분기별로 보고한다

2) 보고체계는 부서장을 비롯하여 『감염대책위원회』 위원에게 서면보고                 후 직원에게 공람시킨다.

3. 감염예방 활동

가. 감염예방실천 모니터링 보고

1) 조사기간 : 월 1회

2) 조사방법 : 월별 병동에서 직접 관찰

3) 주요내용

- 업무별 마스크 착용 (환자 접촉 전, 후)

- 손 씻기& 손 소독제 사용여부

- 폐기물처리 및 오염처리실 관리 실태

- 기타 : 멸균물품 및 환경소독 , 소독용품 보관상태 등

4) 자료분석

- 병동별 자료 분석

- 감염예방실천 모니터링 기록지 참고 (별첨)

5) 결과보고 : 분기별 1회 감염대책위원회 서면보고한다.

나. 손 위생 증진 프로그램 운영

1) 기 간 : 년 중

2) 장 소 : 병동 및 외래부서 등

3) 손 위생 내용( 손 위생 매뉴얼 활용)

가) 손 위생 필요한 5가지 행위 조사

① 환자접촉전: V/s측정(고막체온제외), 마사지, 물리치료, 환자검진

② 청결/무균처치전

- 경구 및 주사투약, 피부병변 간호, 상처 드레싱

- 튜브/카테터 삽입, 채혈등 검체 채취

- 분비물 흡인, 인공호흡기 등의 개방

③ 체액노출 위험 후

- 주사투약, 시술, 분비물 흡인, 상처 드레싱

- 체액채취나 조작 및 배액관 접촉, 1회용 장갑 사용 후

- 오염물처리(기저귀), 소변, 대변, 구토물 처리

④ 환자 접촉 후

- 격리환자 및 접촉주의, 비말주의 환자 접촉시

- 마사지, 물리치료, 환자검진

⑤ 주변 환경 접촉 후

- 격리환자 접촉주의 침상 및 침상에 접하여 있는 물품 접촉시

나) 손 위생 증진 활동

① 손 위생 관찰 기록지 통하여 월 1회 자체 모니터링 실시

(단 분기별 1회씩 병동별 교차 결과를 감염관리실 보고한다)

② 병동보고와 감염관리실 모니터링 취합하여 자료분석한다.

손 위생 관찰기록지                      ( 관찰일 :    월     일 / 관찰자        )

번호	관찰 부서	직종 1. 의사 2. 간호사 3. 간병인 4. 간호학생 5. 공익 6. 기타직원 7. 방문객	이름	- 행 위- 1. 환자 접촉 전 2. 청결/무균처치 전 3. 체액노출위험 후 4. 환자 접촉 후 5. 환자주변 접촉 후	-수행 여부- 1. 수행 2. 미수행	-방법- 1.적합 2.부적합	-사용도구- 1. 손 소독제 2. 물과비누 (항균비누)	상세 내용
1	00 병동	2	김00	3	1	1	1	Suction 후

다) 손 소독제 및 비누 사용량 조사

① 조사시기 : 월말 1회

② 조사내용 : 제조회사, 유효기간 등 손 소독제 보관 상태 점검

③ 조사방법 : 전월 비교하여 금월 사용량 점검 후 대장 기록

④ 조사분석 : 손 소독제 사용량에 따라 실적 분석

⑤ 조사결과 : 잔량에 따라 간호부 또는 감염관리실 물품청구시

차별 배정

손 소독제  및 비누 사용량 조사                                   (조사 : 감염관리실)

구 분	제조회사 ( 제조일시)	구매량	사용량	사용량		00 병동
				전월잔량	금 월
손 소독제 일반비누 항균비누		통	통	ml	ml

다. 감염예방 프로세스 개발 및 활용

1) 청결구역 구분관리

가) 청결구역 : 중앙공급실, 조제실, 주사처치실(준비)

나) 준청결지역 : 일반병실, 외래치료실, 조리실, 식당, 세탁실, 화장실

다) 일반지역 : 사무실, 복도, 휴게실, 갱의실, 엘리베이터, 물품창고

2) Spill kit 비치

- 기 구매한 kit 샘플을 참고하여 병동에서 직접 제작하여 사용

(1회용 : 가운, 마스크, 장갑, 신발커버, 종이타올, 비닐봉투)

3) 청소도구 용도별 구분관리 : 원무과 협의

4) 엘리베이터 사용시간 제한

- 오염세탁물 및 의료폐기물 이동시 : 환자이동이 적은 시간활용

라. 손 씻기 체험장 운영

1) 일 정 : 년중

2) 장 소 : 건강검진실 로비 상설 운영

3) 추진방법

- 손 위생 홍보물 설치 및 비치(형광로션, 뷰박스관리)

- 신규직원 및 간호실습학생, 보호자 등 손 씻기 체험 권장

- 지역사회 어린이집 단체 또는 개인 이용 안내

4) 결과보고 : 12월 중 체험관 이용실적으로 평가

4. 직원감염관리

가. 직원 예방접종 및 감염예방활동

1) 예방접종

① 인플루엔자 - 직원 중 대상자 무료 접종

② B형 간염

- 전입자 및 신규발령자 중 환자 직접 접촉자에 한해 감염관리실장

(의사)의 상담

③ A형 간염 : 항체 미형성자 한해서 < 서울시 인력개발과 협조 >

2) 감염 예방활동

① 병동별 직원 개인보호구 구비

② 전염병 환자 발생시 격리병실 내 환아 간호시 착용

③ 개인보호구 배부 및 착용 모니터링 실시

④ 간호처치 및 환아 관리시 손 씻기 실천 확인

나. 직원 감염관리 교육

1) 일 정

- 전직원 년2회 <상․하반기> 정기교육

- 전입자 및 신규자 발령시 병원감염관리 적응 교육

- 용역직원 <간병인, 환경관리원, 시설담당자 등> 감염관리 중요성 알기 교육

2) 교육내용 : 감염예방을 위한 관리방법 < 일정별 별도 계획서 참조 〉

3) 교육방법

- 강사 초청시 감염교육 내용에 대한 감염 소위원회 의견 수렴

- 외부강사에 의한 강의 및 시범 교육

- 교육 후 설문조사에 따라 평가

- 평가 결과에 의한 추후 교육 결정

- 담당자에 의한 용역 및 전입, 신규자 교육 실시

- 병동 순회시 개별 교육 실시

다. 직무관련 감염성 질병예방

1) 전염병(결핵, 수두 등) 환자 발생 병동 직원 관리

가) 검사 결과에 따른 상담 및 조치

나) 흉부 X-ray 촬영 및 추후관리

다) 개인보호장비(N95 마스크 등) 배부

라) 격리병실로 격리 및 환아 간호시 개인보호구 착용 및 실천 모니터링

2) Needle injury에 의한 직원 관리

가) 『노출보고체계』 절차에 따른 조치 순서

나) 노출보고체계도 『'감염관리와 예방지침' 참고』

다) 노출보고서 및 노출확인서 : 별도 양식에 의거 보고 한다.

3) 신종인플루엔자 환자 및 직원 관리

가) 단계별 지침에 의거 조치 【2010년 5월 감염대책위원회 지침 제정 내용】

나) 유행시 복무지침에 따라 직원 관리

5. 감염병 관리

가. 신종감염병 관리

1) 정의

- 인구집단에 처음 나타나거나 기존에 비해 급속히 발생률 또는 발생              지역 범위가 커지는 감염병

2) 범주

- 새로 진단된 감염병 : 기존 질병의 병원체 발견으로 새로운 분류

- 새로 출현한 감염병

- 재출현한 감염병 : 기존 감염병이 다시 또는 새로 발생

- 내성의 출현 : 병원체의 항생제 내성증가

3) 국내질환

- 레지오넬라증, 한국형 출혈열, 렙토스피라병, 쯔쯔가무시병, 에이즈

비브리오패혈증, 삼일열 말라리아, 브루셀라증, 인플루엔자, 사스,

장출혈성대장균 감염증 등

4) 관리방향

- 외부 감염자 병원 방문 초기 차단

- 직원 감염자 및 이상자 환자 접촉 차단

- 의료진 감염자 발생 예방 조치

- 신속한 대응을 위한 조치 방법 및 실천 방법 숙지

5) 관리체계

가) 위기대응 대책반 구성

			위기대응 대책반장(병원장)
	총괄반					의료대책반					검사지원반
	원무과장					진료부장, 간호부장 감염관리실					임상검사실장

나) 대책반 기능

① 총괄반

- 외래 진료 및 격리 시설 확보

- 상황보고 및 근무명령

- 발생정보 수집 및 모니터링

- 응급차량 관리 및 유관기관과의 비상체계 유지 운영

- 병원 환경관리 및 소독

② 의료대책반

- 외래 환자 진료 및 입원환자 관리

- 감염예방 & 전파 차단 조치 및 직원감염관리

- 병원감염 관리 지침에 따른 격리 및 준수 지도

③ 검사지원반 : 검체 채취 및 검사 의뢰

6) 관리대상 및 방법

가) 대  상 : 병원 입원환아 및 직원

나) 방  법

① 감염병 환자 관리지침 및 격리지침에 의거 관리

② 감염병환자 발생시 질병에 따라 접촉자 관리

③ 감염병 예방지침에 대한 직원 수시 교육

④ 유행시 「진료부 감염병 진료계획」에 따라 협조

⑤ 전원오는 환아에 대해 Check List 작성으로 감염 우선 선별

7) 환자 접촉 후 감염자관리

가) 상황보고서 작성 ➪ 감염관리실에 보고 ➪ 진료 무료접수 ➪ 감염

관리 담당의사 상담 ➪검사(X-ray 촬영) ➪ 결과에 따른 의사

상담 ➪ 3개월 후 추후관리

나) 신종인플루엔자(조류인플루엔자) 환자 발생시 : 환자 격리 ➪ 접촉자

공가 조치 ➪ 의료인 접촉자 관리대장 작성 ➪ 증상 발현시 확진               검사 실시

다) 수두 환자 발생시 : 환자 격리 ➪ 담당 주치의 진료 ➪ 미접종자

수두백신 접종

라) 기타 신종 감염병 환자 발생시 : 「감염병 관리지침」에 의거 관리               하며 전파의 위험이 있을시 「위기대응 대책반」

8) 격리관리

구분 층별	병동별	운영현황	격리병실 전환
3층	31	5개 병실	315 병실
	32	5개 병실	325 병실
	33	5개 병실	335 병실
	34	5개 병실	345 병실
4층	41	5개 병실	415 병실
	42	5개 병실	425 병실
	43	5개 병실	435 병실
5층	51	30인 전체 병실	코호트 격리
	낮병동		미 운영
6층	61	4개 병실	1개 격리병실로 사용

가) 격리병실 현황 : 1개 병실을 별도 격리병실 전환

※ 결핵환자는 음압시설 있는 병원으로 전원 조치

나) 감염병환자 발생시 직원 주의사항 및 격리 방법

【 '감염관리와 예방지침' 중 제3장 환자의격리와 감염관리 참고 】

다) 보고체계 : 법정감염병의 신고체계도 준하여 시행 함

【 '법정 감염병 신고 체계도 】

나. 어린이병원 감염병관리 전문가 초청 강연 계획

1) 서울시 감염병 심포지엄 및 워크숍 참석

- 일 정 : 2013.1.14(목) 09:00～16:30

- 장 소 : 대한 상공회의소 중회의실

- 대 상 : 감염대책위원회 위원(병원장외 2명)

- 내 용 : 서울시 감염병관리사업지원단 발족 축하 및

감염관리전략과 향후 발전방향

2) 어린이병원 감염병관리 외부강사 초청

- 일 정 : 2013. 5.16(목) 15:00～16:30

- 장 소 : 어린이병원  동관 1층 대강당

- 대 상 : 환자보호자 및 직원등

- 내 용 : 감염병관리실태 및 향후 방향 등

Ⅵ				세부추진일정

세부 사업 내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
2013년 감염관리 활동 계획 수립	↔
감염대책 위원회 개최						↔						↔
감염대책 소위원회 개최	↔				↔						↔
감염관리 실무위원회 (의료기관 인증 평가 소위원회)			↔			↔			↔			↔
의료관련감염 감시 활동	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔
의료관련감염 예방 실천 활동	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔
직원 A형 간염예방접종						↔						↔
직원 B형 간염예방접종									↔	↔
직원 인플루엔자 예방접종										↔
손 소독제 구매					↔					↔
환경소독제 구매					↔						↔
기구 소독제 구매						↔
직원 감염관리 교육			↔	↔	↔			↔	↔	↔	↔
지역사회 연계 손 위생 교육					↔	↔	↔
올바른 손 씻기 체험관 운영	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔
감염 예방프로세스 개선			↔	↔		↔				↔
서울시 공공의료기관 활동 및 평가	↔									↔	↔
감염예방 규정 및 세부지침 개정	↔					↔						↔
감염관리 사업평가						↔						↔

※ 세부일정은 계획에 따라 변동 될 수 있습니다.

Ⅶ				평가계획

1. 시  기 : 사업종료 후 실시

2. 방  법 : 감염대책위원회 회의때 평가 안건 제출

3. 내  용 : 2013년 감염예방 활동 전반

4, 지  표 : 자체개발한 평가지표에 의한 평가 (별첨)

5. 절  차 : 하반기 감염대책위원회 회의 결과 ⇒ 총괄 평가 보고서 결재

Ⅷ				기 대 효 과

1. 감염위원회 활동으로 현실에 맞는 규정과 세부지침 수립

2. 정기적인 감염감시와 모니터링으로 의료기관 감염률 최소화 기여

3. 손 위생 증진활동으로 감염병 발생과 감염전파를 사전에 차단

4. 지속적 감염예방 프로세스 개발로 안전한 병원 구축

5. 감염관리 교육을 통하여 공공의료기관 이미지 개선

평가단계	평가지표	목표량		세부지표 항목	총점	평가 점수
		핵심요소	배점
합 계					100
구조평가 (15점)	조직 및 인력	사업인력	5점	① 전담인력의 확보 ② 전담인력의 미확보	5 0
		인력의 전문화	5점	① 전문화 교육 이수 ② 기본교육 이수 ③ 기본교육 미 이수	5 3 0
	예 산	예산 확보	3점	① 감염관리 예산 확보 ② 감염관리 예산 미확보	3 0
	협조체계	부서간 협조체계	2점	① 협조체계 적절 ② 협조체계 부적절	2 1
과정평가 (55점)	병원감염 감시활동	감시활동	10점	① 소아과 전체 감시활동 ② 중환자 병실만 감시활동 ③ 1개 병동만 감시활동	10 8 6
	위원회개최	감염대책위원회	5점	① 2회 이상 개최 ② 1회 이상 개최 ③ 미개최	5 3 0
	운영 규정 및 지침 개정	당해연도 개정	10점	① 개정 3개 항목 이상 개정 ② 개정 2개 항목 이상 개정 ③ 개정 1개 항목 이상 개정	10 8 6
	감염예방교육	교육 실시 횟수	5점	① 4회 이상 교육 실시 ② 2회 이상 교육 실시 ③ 1회 이상 교육 실시	5 3 1
		교육 참여율	5점	① 60% 이상 참여 ② 50% 이상 참여 ③ 부서직원만 참여	5 3 1
	개인위생 수행	모니터링	5점	① 손위생 증진활동 실천 ② 손위생 증진활동 미실천	5 0
	감염병관리	감염예방 프로세스 개선	10점	① 2가지 이상 개선 실시 ② 1가지 이상 개선 실시 ③ 개선 못함	10 5 0
		직원예방접종	5점	① 2가지 이상 예방접종 실시 ② 1가지 이상 예방접종 실시 ③ 직원접종 미실시	5 3 0
결과평가 (30점)	손 위생	수행율 결과	20점	① 80% 이상 ② 80% 이하 ③ 50% 이하	20 10 3
	병원감염 발 생 률	병원감염발생률 저하	10점	① 발생률 0.1% 이상 저하 ② 발생률 0.1% 이하 저하	10 5

< 자체평가지표 >