문서번호	어린이병원간호부-335
결재일자	2013.1.9.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
담당주사	간호부장	어린이병원장
이경희	허원	01/09 모현희
협 조
	원무과장		김석태
	약제과장		정덕숙
	진료부장		김현영

2012년도 환자 안전관리 평가

서울특별시 어린이병원

(간호부)

::: 해당사항이 없을 경우 ‘무 ■’ 표시하시기 바랍니다.
검토항목	검 토 여 부 (■ 표시)
시민참여 고려사항	●	시민	:	유 □	(		)	무 ■
	●	이해당사자	:	유 □	(		)	무 ■
	●	전문가	:	유 □	(		)	무 ■
	●	옴 브 즈 만	:	유 □	(		)	무 ■
법령및기타 고려사항	●	법령규정	:	교통 □ 환경 □ 재해 □
				기타 ■	(	의료법	)	무 □
	●	기타사항	:	고용효과 □ 노동인지 □ 균형인지 □ 홍보 ■
				취약계층 □ 성인지 □ 장애인 □ 디자인 □
				갈등발생 가능성 □ 유지관리 비용 □				무 ■
타자원의 활용	●	중앙부처	:	유 □	(		)	무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)	무 ■
	●	기업	:	유 □	(		)	무 ■
관 계 기 관 및 단체 협의	●	관계기관	:	유 □	(		)	무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)	무 ■
	●	시산하기관	:	유 □	(		)	무 ■

2012년도 환자안전관리 운영 평가

2012년도 환자안전관리 활동 분석 및 결과를 평가하여 향후 병동안전관리에 활용하여 보다 안전한 병동환경을 조성하고 환자에게 보다 질 높은 의료서비스를 제공하고자 함

Ⅰ

평가개요

기 간 : 2012. 1. 1 ~ 12. 31

근 거 : 2012년도 환자안전관리 운영계획【어린이병원간호부-2975 (2012.02.29)】

대 상 : 어린이병원 입원 및 외래 환자

내 용 : 환자안전관리 및 안전사고 예방 활동

방 법

2012년 상황보고서 분석

안전관리활동 및 교육실적

목표달성도 및 평가지표

Ⅱ

환자 및 안전관리 현황

입원 환자 현황

(2012. 12. 31.  단위 : 명)

병동별 구 분		중환자 병동			준중환자 병동		일반병동		재활병동		정신과 병동
		33	34	43	31	32	41	42	51	낮 병동	61
입원 환자수	226	19	19	18	30	30	29	29	28	7	17
병상수	239	20	20	20	30	30	30	30	30	8	21

2012년도 입 ․ 퇴원 및 타병원 진료 현황

입 ․ 퇴원			타병원 진료(무연고 환자)
입 원	퇴 원	사 망	입 원	외래진료
124명	90명	19명	11명	143명

병동별 사건 현황

구 분		중환자병동			준중환아병동		일반병동		재활병동		정신과 병동
병 동		33	34	43	31	32	41	42	51	낮병동	61
건	8	-	1	1	3	1		1	1		-
%	100		12.5	12.5	37.5	12.5		12.5	12.5		0

안전사고에 대한 분류(상황보고서) 및 연도별 추이

(단위 : 건)

구 분	계	골절	욕창	낙상	열상	기타	경미한 사안
2008년 (9~12월)	13	2(15.4)	2(15.4)	0	4(30.8)	5(38.4)	0
2009년	30	11(36.7)	1(3.3)	1(3.3)	2(6.7)	7(23.3)	8(26.7)
2010년	19	7(36.8)	1(5.3)	1(5.3)	5(26.3)	5(26.3)	0
2011년	10	8(80.0)	1(1.0)	1(1.0)	0	0	0
2012년	8	6(75.0)	1(12.5)		1(12.5)

※ 안전사고 발생이 지속적으로 감소하고 있으나, 사고의 대부분을 차지하는 골절에 대한 원인분석 및 대책이 필요함

Ⅲ

2012년도 안전관리 활동

병동 안전 관리

병동 안전의 날 운영

대  상 : 10개 병동(낮 병동포함), 공급실

방  법

- 정 기 : 매월 2일을  『병동 안전의 날』 지정하여 안전관리상태 점검 (12회)

- 수 시 : 매일 점검

내  용 : 안전점검표에 의거 점검(붙임1)

점검자 : 각 병동 환자안전지킴이 및 수간호사, 간호과장

월별 주요 점검사항(점검실적)

점검 월	병 동	내 용	비 고
2월	34병동 43병동	ventilator 점검 후 열선이상 확인 2대교체 E.K.G 모니터 점검 → 알람 정상2대. 불량1대 수리
3월	31․42․43병동	E.K.G 모니터 점검 → 불량1대 수리, main board 교체 등
6월	33․34․43병동	세척기 점검 → control Battery, Door Gasket교체 둥
11월	전 병동	병동별로 교차점검 실시

안전관리 예방활동 수범사례

병 동	안전예방 활동명	지표	활동내용 및 결과
32	수(手) 백신의 기적	손위생 수행률 10%이상 향상 손위생 매뉴얼 개발	-손위생 수행률 32.7%이상 향상(94.1%) -환경정비 : 보습제, 타이머 부착, 손배양균 검사 등 -손위생 교육: 각 병동 및 부서별 순회교육 -홍보 및 관리 : UCC 및 손위생 매뉴얼 제작
33	청정원 프로젝트	낙하균 검출수 5%감소 가운세균 검출수 3%감소	-병원환경진단 : 낙하균, 앞치마세균 등 검사 -환경개선활동 : 공기전파 차단, 접촉차단 등
42	초록우산 만들기	골절발생 전년대비 3%이상감소 직원만족도 10%이상 향상	-안전도구 개발 : 투명보호막, 방한조끼 등 -낙상예방 프로토콜 개발 -골절발생률 7%감소/만족도 10%향상
51	환아관리 Up&Down	신체손상 발생건수 10%감소	-안전보조도구 개발 및 제작 : 팔보호대 3종 , 휠체어 안전벨트 3종 등 -안전관리 체계구축 및 안전관리교육(429회/566명) -신체손상 발생건수 36.3%감소

안전관리 교육

자체교육

- 일   시 : 연 중

- 강   사 : 각 병동 수간호사

- 내   용

‣ 환자생활과 관련된 안전관리 : 식사, 배식관리, 낙상예방, 전기 및 의료기기  등

‣ 간호행위별 안전관리 : 인공호흡기 부착환자 간호에 따른 안전관리, 산소공급관련 안전관리 등

- 실   적 (단위 : 회/명)

총 계	직 원	간병인, 자원봉사자 등
4,143/8,818	310/2,791	3,833/6,027

안전관리운영위원회 운영

회차	일 시	운 영 내 용	비 고
1	2012.3.21 16:00~16:30	- 2011년 안전사고 발생현황 보고 : 12건 (골절9, 욕창2, 낙상1) - 2012년 안전관리 예방 활동 : 안전지킴이 지정운영	총 7명 위원 6명 간사 1명
2	2012.8.20 11:00~11:20	- 2012년 병동 안전의 날 운영결과 보고 - 2012년 상반기 안전사고 발생현황 : 총 6건(골절1,욕창2)	총 6명 위원장 1명 위원 5명

환자안전관리 인식조사를 위한 설문

조사기간 : 2012.5.30.~ 6.15(2주간)

설문도구 : 미국 AHRQ(보건의료조사평가원)에서 환자안전에 관련된 병원의 조직과 문화에 대한 의료인들의 인식을 조사하기 위해 개발한 Hospital survey on Patient Culture(2004년)를 재구성하여 제작

조사방법 : 설문대상자 자기기입식

대상 : 병동 및 외래에 근무하는 간호사 114명(응답자 109명)

구성 : 총 40문항으로 환자안전인식 19문항, 환자안전 수행정도 21문항

m

Ⅳ

평 가

총  평

안전사고 발생이 8건으로 전년도 10건보다 20%감소되어 목표가 달성되었으나, 골절     환자는 여전히 많은 비중을 차지하고 있어 골절환자 발생예방을 위한 안전관리가 철저하게     이루어 질수 있도록 지속적인 노력이 필요함

매월 2일 『병동 안전의 날』지정운영으로 정기적인 안전점검을 실시하여 지속적인 모니     터링을 실시하며 표준화된 안전점검표로 체계적인 점검이 이루어지고 있으나 의료장비 및     의료기기의 안전하고 효율적인 관리를 위해 총괄적인 관리부서의 필요성이 제기되고 있음

환자안전관리와 관련된 병동자체교육은 충분히 실시되었으나 외부강사 초빙교육, 외부 안전관리 교육 참여가 저조하였으므로 직원 안전관리 의식고취를 위한 전문적인 양질의 교육을 받을 수 있도록 개선해야 할 것임

목표달성도 평가

목표

1. 사고발생건수 20건 이하로 유지

2. 환자 안전보장 관리 규정 및 지침 4개 항목 보완개발

결과

1. 안전사고 발생건수 8건

2. 환자 안전관련 규정 : 처방, 낙상, 욕창, 감염관리 등 인증관련 규정마련

평가지표에 의한 총괄평가

구분	평가 지표 및 항목		평가기준	배점	평점
합 계				100점	96점
구조 (20%)	사업 계획	단위사업계획 수립	1) 수 립 2) 미 수립	10 0	10
	인력	사업인력 확보	1) 인력 확보 2) 인력 미확보	2 1	2
	자원	사업수행에 필요한 시설 및 장비, 물품 확보	1) 충족 2) 미 충족	3 1	3
	안전사고 보고시스템	안전사고 보고체계	1) 유 2) 무	5 0	5
과정 (50%)	운영위원회	회의 개최여부	1) 2회 이상 2) 2회 미만	5 3	5
	병동안전사고 예방활동	활동프로그램 운영	1) 3개 이상 2) 2개 이상 3개 미만 3) 2개 미만	10 5 3	10
	병동안전관리 활동	병동 안전의 날 운영	1) 12회 이상 2) 12회 미만	10 5	10
	안전교육	외부강사 초빙교육 실시	1) 실시 2) 미실시	3 1	1
		자체교육 □ 병동별 교육 □ 전체교육	1) 2개항목 모두실시 2) 1개항목 실시	10 8	8
		외부 안전관리교육 (견학포함)	1) 2회 이상 2) 2회 미만	2 1	1
	안전관리지침	지침개발 활동을 위한 설문	1) 설문 실시 2) 설문 미실시	10 5	10
결과 (30%)	목표 달성도	병동안전사고 목표	1) 달성 2) 미달성	10 5	10
		안전관리지침 개발정도	1) 3개항목 이상 개발 2) 2개이상 3개미만 개발 3) 2개미만	10 8 5	10
	자체평가	평가결과 반영	1) 평가결과 차기 반영 2) 결과 미반영 3) 평가 미실시	10 8 5	10