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	서울특별시서북병원
수신	은평구청장(건강증진과장)
(경유)
제목	결핵환자 입원명령 해제 통보 본인부담금 신청

우리 병원으로 입원명령된 아래 환자에 대한 입원명령 해제 통보 및 입원 중 발생된 본인부담 입원비를 아래와 같이 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

입원명령 해제 통보 및 본인부담금 신청 명단 -

환자성명	생년원일	주소	입원기간	청구금액	비고
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붙임 : 1. 입원명령 해제알림 통지서 1부.

2. 소견서 1부.

3. 검사결과지 4부.

4. 입원비 지원신청서 1부.

5. 입원진료비계산서 1부.

6. 입원진료비 세부내역서 1부.

7. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	최준규		원무팀장	임재규		원무과장	12/23 代한홍재
협조자
시행	서북병원원무과-19040	(		)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02)3156-3057	/전송	02)383-6006	/	jotkong8@seoul.go.kr	/	부분공개(6)