문서번호	서북병원간호부-2430
결재일자	2013.3.14.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
★주무관		진단검사의학과장	서북병원장
황은아		이강영	03/14 김한선
협 조

2012년 병원감염관리 주요업무 평가

2013. 03

서울특별시 서북병원

(병원감염관리위원회)

2012년 병원감염관리 주요업무 평가

의료관련감염 발생을 감소시키기 위한 다양한 감염관리활동의 결과를 분석 ․ 평가하여 문제점은 보완하고, 결과를 반영하여 감염예방 및 의료의 질적 수준향상으로 양질의 의료서비스를 제공하기 위함

Ⅰ		평가개요

1. 평가기간 : 2012. 01. 01 ~ 12. 31

2. 평가대상 : 병원감염관리

3. 평가방법 : 계획서에 의한 시행여부 평가

4. 평가내용

가. 감염관리위원회 운영

나. 직원감염관리

다. 환경감시

라. 법정감염병관리

마. 손씻기 생활화

바. 감염관리지침서 수정 및 보완

사. 병원감염 감시활동(평가서 별도 작성)

Ⅱ		세부사업평가

1. 병원감염관리위원회 운영

가. 위원구성 : 15명(위원장 1명, 부위원장 1명, 위원 13명)

나. 위원회 개최 : 4회(감염관리위원회 2회, 간호감염관리소위원회 2회)

다. 운영현황

구 분	운영일	장 소	참 석 자	내 용
감염관리위원회	6. 11	중회의실	15명	∘ 2011년 병원감염감시 결과보고 ∘ 병원감염관리위원 변경 및 위촉 ∘ 규정, 지침서 수정 및 보완 ∘ 감염관리실 재설치, 감염관리 담당인력 보강문제 ∘ 손 씻기 체험코너 운영
	12. 27	소회의실	7명	∘ 2012년 의료법 개정으로 인한 2013년 감염관리위원회 위원 위촉건 ∘ 감염관리규정과 감염관리위원회규정 단일화 관련건 ∘ 2012년 병원감염감시 분석 보고 ∘ 2012년 손 씻기 체험 결과 보고 ∘ 지침서 수시 수정 및 보완
감염관리 소위원회	4. 26	QI실	6명	∘ 2012년 손 씻기 활성화 계획, 방법 등 논의 ∘ 학생 건강검진 대상자 손 씻기 체험코너 운영 일정 논의 ∘ 손 씻기 교육 ∘ 상시 손 씻기 체험코너 운영
	11. 06	QI실	5명	∘ 2012년 손 씻기 활성화 사업 평가 ∘ 2013년 사업계획 논의 ∘ 손 씻기 체험행사 결과 보고 및 검토 ∘ 병동, 중앙공급실 간 감염관리 관련 개선사항 ∘ 손 소독제 교체 논의 ∘ 기타 감염관련 현안문제 논의
계	4회		33명	∘ 감염관리위원회 : 2회 22명 ∘ 감염관리소위원회 : 2회 11명

2. 직원감염관리

가. A형, B형 간염검사(전입직원)

(단위 : 명)

구 분	기 간	대상인원	검사인원	검사결과
				항원		항체
				양성	음성	양성	음성
A형 간염	3.28~30	37	17	-	17	11	6
B형 간염	3.28~30	37	18	1	17	14	4
계		74	35	1	34	25	10

나. 흉부 X-Ray 촬영

(단위 : 명)

구 분	대상자수	검사결과				검진율 (%)
		소계	정상	치유결핵	결핵
1분기	419	221	199	22	0	53
2분기	416	179	150	29	0	44
3분기	405	134	121	12	1	33
4분기	410	129	129	0	0	32
계	1,650	663	599	63	1	40

다. 직원예방접종 : 인플루엔자 294명 (2012. 10 ~ 11월)

라. 감염노출 직원관리

- 감염노출직원 : 5명(김○○, 조○○, 장○○, 오○○, 최○○)

- 관리내역

1) 1차  : 노출 직원 면담 및 검사 check

2) 2차  : 검사결과 면담

3) 면담 : 종합

- 조치 및 검사결과

부서 (병동)	감염 노출	노출 직원명	성별 /나이	노출일	원인환자 (등록번호)	면담 및 검사(1차)	면담 및 검사(2차)	검사결과						임상 증상
								HBs-Ag	HBs-Ab	HCV-Ab	HIV-Ab	VDRL	chest P-A
간호부 (15)	주사침	김○○	여/37세	04.23	박복식 (81457)	2012.4.24	2012.7.27	음성	양성	음성	음성	음성	-	무
간호부 (14)	주사침	조○○	여/27세	07.02	김인택 (86203)	2012.7.2	2012.10.02	음성	양성	음성	음성	음성	-	무
간호부 (15)	주사침	장○○	여/27세	07.31	성하섭 (35444)	2012.8.8	2012.08.13	음성	양성	음성	음성	음성	-	무
간호부 (35)	주사침	오○○	여/30세	10.23	박장수 (27417)	2012.10.28	2013.01.28	음성	양성	음성	음성	음성	-	무
간호부 (54)	결핵	최○○	여/40세	09.25	-	검사일 6.26 (치유결핵)	검사일 9.28 (폐결핵)	-	-	-	-	-	중등증 결핵	치료중

3. 감염관리교육

가. 감염관리교육

연번	교육일	장소	교육인원	대상	교육명	강사
1	3. 13	대회의실	28명	전입직원	병원감염관리	이강영
2	4. 19	34병동	6명	34병동 직원	VRE감염관리전반	황은아
3	4. 25	QI실	16명	병동 팀장 주임간호사	손위생교육	황은아
4	6. 19	시립은평노인복지관대강당	35명	시립은평노인복지관 어르신	계절감염관리 (식중독 및 여름철 질환)	이강영
5	7.2~10.22 (7회)	각부서	29명	전직원	손위생교육, 직원손씻기체험	황은아, 감염관리담당
6	9. 05	대회의실	17명	Preceptor 전문교육과정대상자	손씻기와 직원감염예방법	황은아
7	11. 22	대회의실	49명	전직원	감염관리지침서, 병원감염관리, 직원감염관리	황은아
계	13회 180명

나. 감염관리실 전담인력의 외부교육 이수내역

- 의무 교육이수시간 : 매년 16시간 이상

연번	교육일	교육명	교육기관	참석 인원	참석자	내용
1	2.3 (1일)	제17회 대한감염관리 간호사회 동계학술대회	대한감염관리 간호사회	1명	조미자 황은아	∘ 정책과제보고 및 법정감염병 감시체계 ∘ 감염관리의 글로벌 동향(교육비:10만원)
2	2.17 (1일)	제8회 감염관련종합학술대회	대한감염학회	3명	이강영 서지연 황은아	∘ 병원감염예방을 위한 의료법 개정 ∘ 최근 대두되는 감염질환 ∘ 성매개 감염의 최신지견(교육비:15만원)
3	3.1-3.21 (21일)	감염관리 기본과정	보건복지인력개발원 (사이버)	1명	황은아	∘ 감염관리 기본(교육비:무료)
4	5.11 (1일)	대한감염관리학회 제17차 학술대회	대한병원 감염관리학회	2명	이강영 황은아	∘ 격리의 대상과 원칙 ∘ 다제내성균에 대한 감염관리지침 ∘ 중소병원 감염관리(교육비:10만원)
5	9.13 (1일)	의료인 보수교육 (감염관리)	건국대학교병원	1명	황은아	∘ 항생제 치료의 이해 ∘ 병원폐렴과 호흡치료 관련 감염관리 ∘ 부서별 감염 지표관리 ∘ 환경관리(교육비:4만원)
6	9.25~26 (2일)	제2회 범부처 감염병 국제 컴퍼런스	국립보건연구원	2명	이강영 마은주	∘ Antimicrobial Drug Resistance ∘ Hepatitis C Virus, Progress in Therapy (교육비:무료)
7	10.19~20 (2일)	감염관리실무자교육 (심화과정)	대한감염관리 간호사회, 질병관리본부	1명	황은아	∘ 감염감시 중재전략 ∘ 조별 : 부위별 의료관련 감염감소 전략 (교육비:무료)
계	7회 11명

4. 환경감시

가. 소독 및 멸균물품관리

1) 기계적 / 물리적 지표

- 멸균과정의 진공, 압력, 시간, 온도를 측정하는 멸균기 소독차트를 확인

- 스팀소독기 잔류공기시험 : 169회

- 스팀소독기 진공누설시험 : 46회

2) 화학적 지표

- 포장 단위마다 외부용 화학적지시계를 부착하여 유효기간 준수 및               소독에 대한 문제 발생 시 회수 가능하도록 함

3) 생물학적 지표(BI)

- 멸균이 잘 안되는 곳(멸균기 아랫부분의 문 앞, chamber drain 가까운 곳)에          주1회 생물학적 지표를 넣고 멸균을 실시하여 진단검사의학과                  미생물학적 배양 의뢰함 : 52회

나. 의료기기 : 내시경(scope)기기 미생물배양 검사 실시 - 연 4회

다. 공기배양검사 및 헤파필터 교체 : 수술실, 공급실 실시 - 연 1회

5. 법정감염병관리

가. 기간 : 2012. 01 ~ 12

나. 법정감염병환자 보건소 신고 : 2명(제3군 말라리아, 제1군 세균성이질)

다. 감염병환자 격리조치 : 법정감염병(2명), MRSA(30명), IRAB(7명), VRE(2명)

6. 손 씻기 생활화 : 『손 씻기 체험코너』 운영

가. 개요

1) 기간 : 2012. 4. 25 ~ 10. 29

2) 장소 : 본관1층 약국 앞, 각 병동 및 사무실, 식당

3) 강사 : 감염관리 담당 및 간호부 팀장, 주임간호사

4) 대상 : 직원 및 병원 방문객(학생, 외래 민원, 일반 지역주민 등)

5) 내용 : 올바른 손 씻기 방법 교육 및 손 씻기 체험(1:1교육), 설문조사

- 직원 : 3C 운동(Clean Mind, Clean Hand, Clean 서북) 부서별 찾아가는 손 씻기 체험

- 지역주민 : 병동별 순번제로 운영지원
․ 초등학생 : 손 씻기 체험 대장에 느낀점 기록

․ 중, 고등학생, 성인, 직원 : 손 씻기 설문지 작성(직원 : 사전, 사후 조사)

- 장비 및 준비물품  : View Box, 테이블, 배너, 형광로션, 설문지 등

나. 참여현황 및 설문조사 결과

1) 손 씻기 교육 및 체험 참여자 : 2,803명 (직원 310명 : 73.8%, 지역주민 2,493명)

(단위 : 명)

구 분	총 횟수*	합계	지역주민				직원	비 고
			초등학생	중학생	고등학생	일반성인
손씻기 교육 및 체험 인원	87회	2,803	625	472	1,041	355	310(73.8%)	※전 직원 : 420명 ※초등학생 느낀점 : 625명
			지역주민 손 씻기 체험자 합계 : 2,493
설문조사 참여인원	사전	377	사전조사 미실시				377(90%)
	사후	2,243	1,595			316	332(79%)
			지역주민 설문조사 참여자 합계 : 1,911

▶ 횟수* : 손 씻기 체험 대상에 상관없이 체험코너 운영일 수

2) 설문조사

- 조사대상 : 서북병원 전직원 및 지역주민

- 표 본 수

① 직원 : 사전 377명(90%), 사후 332명(79%)

② 지역주민 : 1,911명(초등학생은 체험 느낀점만 작성 : 625명)

- 조사방법 : 배포식 면접조사

- 조사기간 : 2012. 4. 25 ~ 10.29

- 자료수집 도구 : 구조화된 설문지

- 자료처리 방법 : Excel로 통계분석, 분석은 각 항목별로 빈도분석 실시

- 설문조사 결과

■ 직원 손 씻기 체험 및 설문지 참여 현황 (응답자 : 사전, 377명 / 사후, 332명)

구 분		합계	간호부	진료부	약제부	원무과	공익요원, 간병인,봉사자	기타
현인원		420	149	75	11	58	70	57
사전	설문인원(명)	377	149	53	9	49	60	57
	참여율(%)	90	100	71	82	84	86	100
	비율(%)	100	39.5	14.1	2.4	13	15.9	15.1
사후	설문인원(명)	332	112	49	10	39	70	52
	참여율(%)	79	75	65	91	67	100	91
	비율(%)	100	33.7	14.8	3	11.7	21.1	15.7

▶ 직원 손 씻기 체험행사 참여율이 73.8%로 전년도 47.4% 대비 26.4% 향상되어 목표 도달 하였다.

손 씻기 체험행사 참여율로 손 위생 인식의 변화를 확인하는 계기가 되었다.

■ 직원 손 씻기 이행 및 인지도 설문조사결과(응답자:사전377명 / 사후332명, 복수응답)

구 분		참여자	손바닥	손가락 사이	손톱밑	손등	손목	반지,시계빼고
사전	설문인원 (명)	377	196	206	182	162	134	101
	비율 (%)	100	52	54.6	48.3	43	35.5	26.8
사후	설문인원 (명)	332	182	187	161	166	130	115
	비율 (%)	100	54.8	56.3	48.5	50	39.2	34.6

▶ 사전설문조사결과 잘 씻는 부위는 전년도와 같이 손가락사이 54.6%, 손바닥 52%로

부위별로는 수행율이 높게 나왔고, 반지나 시계를 빼고 씻는 수행율은 26.8%로 제일 낮게 나왔다.

사후설문조사결과 잘 씻는 부위는 전년도와 같이 손가락사이 56.3%, 손바닥 54.8%로

부위별로는 수행율이 높게 나왔고, 반지나 시계를 빼고 씻는 수행율은 34.6%로 제일 낮게 나왔다.

대체적으로 사전 보다 사후 설문조사 부위별 수행율이 약간 높았다.

■ 직원 손 씻기 이행 및 인지도 설문조사결과(응답자 : 2,803명, 복수응답)

구 분	합계	손바닥	손가락사이	손톱 밑	손등	손목	반지,시계 빼고 씻는다	무응답
응답자수(명)	2,803	694	623	382	581	276	242	5
비율(%)	100	24.8	22.2	13.6	20.7	9.8	8.6	0.2

다. 손 소독제 사용량 monitoring

■ 환자 1인당 손 소독제 사용량

병동 구분	14	15	16	24	25	34	35	53	54	합계
손소독제 사용량(ml)	41,732	20,960	9,680	13,656	9,976	14,948	40,352	9,096	22,032	182,432
2012년 입원환자 연인원수(명)	16,415	17,296	16,881	16,506	7,046	16,146	16,816	14,281	14,768	136,155
환자1인당 사용량(ml)	2.5	1.2	0.6	0.8	1.4	0.9	2.4	0.6	1.5	1.3
환자1인당 사용횟수(회) (1회=1.8cc)	1.4	0.7	0.3	0.5	0.8	0.5	1.3	0.4	0.8	0.7

라. 병동직원 손 위생 관찰조사

1) 손위생monitoring : 4, 5, 7, 8, 10, 11월 손 위생 관찰조사 실시 → 100%

2) 대상 : 병동 전체

3) 내용 : Check list에 의한 병동 손 씻기 자가 평가 실시

- 손 씻기 수행율 : 98%

14병동	100%	24병동	100%	35병동	90%	외래	96%
15병동	98.7%	25병동	100%	53병동	100%	수술공급실	100%
16병동	98.7%	34병동	98%	54병동	100%

- 부서별 손 씻기 교육 및 모니터링 요원 지정

부 서	각 부서 감염관리담당
진료부	의국(박신애), 재활의학과(홍경자), 진단검사의학과 ․ 영상의학과(박상미), 그 외 진료부(이재라)
간호부	유영미, 이미자, 빈미애, 이경안, 가순옥, 유명득, 이미점, 정란, 이영옥
약제부	이남희
원무과	김선희, 식당(유현재)

7. 감염관리규정 및 지침서 수정 및 보완

: 의료법 개정에 따른 규정 및 지침서 수정

가. 2012. 06. 22 : 서북병원간호부-9536(2013.06.22, 규정집 정비)

나. 12월 27일 : 감염관리위원회 회의 시

감염관리규정과 감염관리위원회규정 단일화

⇒ 2012년 9월에 제정된 감염관리규정은 기존의 서북병원 감염관리위원회 규정에

그 내용을 포함하여 단일화하며 규정명을 “감염관리위원회 및 감염관리실

규정”으로 한다.

[1] 서울특별시서북병원운영규정의

“12장 서울특별시서북병원감염관리규정(84P)”

[2] 서울특별시서북병원운영규정의

“28장 서울특별시서북병원감염관리위원회운영규정(164P)”

8. 예산집행현황

1) 총예산액 : 21,026천원

2) 예산과목 : 서북병원운영, 서북병원고객중심의료서비스제공

3) 예산집행현황

(단위 : 천원)

예산구분	내역(세목)	예산액	집행액	잔액	사용처
사무관리비	진료수준제고위탁교육비 (감염관리교육비)	1,200	390	810	교육 참가비
	병원감염관리	6,570	930	5,640	배너, 스티커 등
의료및구료비	감염병감염예방세트	13,256	12,750	506	마스크, 보안경, 안전보호복 등

Ⅲ		주요업무실적 및 보완점

사업명	'12년목표	추진실적	달성도 (%)	협력 체계	보완점
∘ 감염관리위원회운영 - 감염관리위원회 - 간호부감염관리소위원회	∘ 2회이상	∘ 감염관리 위원회 : 2회 ∘ 간호부 감염관리 소위원회 : 2회	100	전부서	∘ 병원감염관리전담자 지정 및 감염관리실 설치 ∘ 감염관리업무 심의
∘ 직원감염관리 - 건강검진 - 예방접종 - 노출 후 조치 - 보호장구, 물품구비	∘ 검진 : 5회이상 ∘ 예방접종 :인플루엔자 전직원 ∘ 노출직원 즉시 조치	∘ 검진 : 5회(분기, 상반기 전입) ∘ 예방접종 : 인플루엔자전직원 ∘ 노출직원 즉시 조치	100	전부서	∘ 미검진자 : 60% ⇒ 검진독려 강화 ∘ 건강검진결과관리 ⇒ 영상의학과에서 검진결과 감염관리실에 문서통보
∘ 감염관리 교육	∘ 2회이상	∘ 집단교육 : 6회 ∘ 손씻기교육 : 7회	300	전부서 시립은평노인복지관	∘ 병원평가대비 지침서교육 및 신종감염병대응교육 2013년 교육계획에 반영
∘ 법정전염병관리	∘ 보건소신고 및 격리조치	∘보건소신고 : 2회 (환자 2명 발생) - 말라리아 - 세균성이질	100	원무과 전병동	∘ 감염병환자 입원 시 감염관리실 통보지연 ⇒ 원무과, 병동은 감염병환자 입원 즉시 감염관리실에 통보
∘ 손 씻기 생활화	∘ 횟수 : 80회이상 ∘손씻기참여율 : 70%이상 (* 지표 : 직원 손 씻기 수행비율, 올바른 손씻기 실천 비율)	∘횟수 : 87회 ∘참여율 : 73.8% ⇒ 손 씻기 수행율(빈도) : 92.5%, ⇒ 올바른 손 씻기 실천율 : 61.4%	109 105	전부서 지역주민	∘ 손위생 미 시행자에 대한 조치 강화 ∘ 손 위생 모니터링, 수행율 높이기 위한 효과적인 방법 모색
∘ 감염관리지침서 수정 및 보완	∘ 수정, 보완 실시	∘수정, 보완 실시(2회)	실시	원무과, 전부서	∘ 기존의 지침서를 병원인증 지침양식으로 재편집과 보완 및 수정 필요
∘ 병원감염발생률	∘ 전년대비 0.1% 감소 (재원1,000일당 0.4%)	∘재원 1,000일당 0.4% ( 전년도와 동일 )	동일	24,34, 53,54 병동	∘ 병원감염관리 평가방법, 자료수집, 학술대회 참가 하여 최신지견 습득 및 연구 노력이 필요함

Ⅳ		종합 평가 결과

1. 평가지표에 의한 평가

가. 시기 : 년 1회

나. 방법 : 평가지표에 의한 평가

다. 평가기준

평가지표에 의한 각 항목당 채점의 합

* 우수 : 90점 이상      * 보통 : 70~90점      * 미흡 : 70점미만

단위사업	평가영역	평가지표	평가항목	평가기준		배점	평가점수
감염관리 위원회 운영 (100점)	투입 (20점)	∘ 조직 및 인력	∘ 전문인력투입	①모두포함 ②1요소포함 ③미포함	20 10 0	20	10
		∘ 관련자원	∘ 관련부서와 협조체계구축
	과정 (60점)	∘ 위원회 개최	∘ 실시/목표횟수	①2회이상 ②1회	5 3	5	5
		∘ 병원감시 활동 보고	∘ 실시/목표횟수	①4회이상 ②1~3회	10 5	10	10
		∘ 지침서 보완	∘ 실시여부	①실시 ②미실시	5 0	5	5
		∘ 직원 손씻기체험	∘ 실시여부	①실시 ②미실시	5 0	5	5
		∘ 방문객 손씻기체험	∘ 실시여부	①실시 ②미실시	5 0	5	5
		∘ 손소독제 모니터링	∘ 실시여부	①실시 ②미실시	5 0	5	5
		∘ 위내시경 배양검사	∘ 실시/목표횟수	①4회이상 ②1~3회	5 3	5	5
		∘ 멸균품 생물학적효과측정	∘ 실시/목표횟수	①주1회이상 ②주1회미만	5 3	5	5
		∘ 직원교육	∘ 실시/목표횟수	①2회이상 ②0~1회	10 5	10	10
		∘ 자체평가	∘ 실시여부	①1회이상 ②미실시	5 0	5	5
	결과 (20점)	∘ 목표달성률	∘ 사업목표달성도	①90%이상 ②70~89% ③70%미만	10 7 5	10	10
		∘ 병원감염발생률	∘ 병원감염률측정여부	①측정 ②미측정	10 0	10	10
평 가 총 점							90

라. 평가지표

2. 주요 문제점 및 개선방향

	2012년 주요 문제점		개 선 방 향
감염관리평가	● 감염관리위원회운영 ∘ 감염관리위원의 잦은 교체 : 인사이동으로 인한 변경 ∘ 회의에서 결정된 사항 : 미반영 사례 (예)감염관리실 설치, 감염업무 담당자 충원문제 등	➡	∘ 인사이동으로 인한 위원변경은 불가피 ∘ 2012년 8월 의료법 개정에 따라 위원구성 조정 : 직제 구성, 15명 이내 ∘ 병원감염관리전담자 지정 및 감염관리실 설치 ∘ 위원회 위원 주 업무 : 감염관리업무 심의
	● 예산 ∘ 시설 및 감염관리관련 장비 보완 예산 부족 ∘ 예산집행 : 감염관리(진료부) 결재라인에 문제 발생 ⇒간호부 직원의 최종 결재자가 진료부장이 될 수 없음	➡	∘ 필수 시설 및 장비 조사 후 2014년 예산에 반영 ∘ 감염관리담당자 필요함
	● 직원감염관리 ∘ 미검진자 : 60% ∘ 건강검진 결과 관리 : 팍스설치 이후 직원건강 검진 세부결과 미통보(“이상 없음”으로 구두 통보) : 팍스 설치 이후 4분기부터 이상자만 영상 의학과에서 개별 통보 및 재검실시	➡	∘ 건강검진 결과 이상자는 2차검진(재검진) 실시 : 영상의학과에서 개별 통보 후 재검실시 ∘ 재검 결과 이상자의 경우 영상의학과에서 감염관리실에 문서로 통보 ∘ 2012년 직원건강검진률 : 40% ⇒ 검진 독려 강화
	● 인력 ∘ 감염관리 담당자 겸업(공급실, 물품구매, 감염관리) 으로 인한 업무 수행 지연 및 비 효율적 ⇒ 의료법 개정 및 감염관리업무의 증가로 인해 병원감염관리전담자 지정의 적극적인 노력이 요구됨.	➡	∘ 감염관리, 공급실 담당 직원 각각 1명 배치 ∘ TF팀 구성하여 업무 분담(계획 및 평가, 감염감시, 회의, 예산집행, 홍보 및 행사, 직원관리, 손씻기 모니터링, 손씻기 체험코너 운영, 인증업무, 지침수정, 감사 ․ 시립 ․ 신임평가 자료제출)
	● 시설 ∘ 감염관리실 : 위치 확정 및 설치 ∘ 격리실 : 감염환자 입원 증대로 격리실 시설 보완 필요(생활시설, 에어샤워 등)	➡	∘ 감염관리실 : 본관2층에 설치(협조 : 시설팀) ∘ 격리실 시설보완 : 2014년 예산에 반영 (감염환자 주 입원 병동 지정 후 시설 보완)
	● QI(손위생) ∘ “서북 클린왕” 선발 및 손 배지 배양검사 계획 수정 ⇒ 진단검사의학과 사정으로 서북 클린왕 선발을 위한 손 배지 배양검사 불가 : 시기 조정 필요 ∘ 손 위생 모니터링, 수행율의 효과적인 방법 모색 필요 ∘ 손위생 미 시행자에 대한 조치 필요	➡	∘ QI(Clean Mind, Clean Hand, Clean 서북) ⇒ 2개년 계획으로 수정됨 ⇒ “서북 클린왕” : 2013년 중반에 선발계획 ⇒ 손위생 미 시행자에 대한 조치 강화 : SMS 문자 발송, 추후 별도 교육 ⇒ 손 위생 모니터링, 수행율 높이기 위한의 효과적인 방법 모색을 위한 노력 : 인력확보, 결과 공지
	● 평가(병원평가,신임평가,인증제) 대비 ∘ 보호구 관리하는 부서 다양 : 약국, 감염관리실 ∘ 격리실 시설 보완 필요 : 음압, 생활시설 부족 ∘ 격리환자 신속한 내부보고 체계화 필요 ∘ 지침서교육 및 신종감염병대응훈련강화필요	➡	∘ 보호구 관리 체계화 : 산재 해 있는 보호구를 감염관리 담당이 통합관리 ⇒ EMR에 등록 후 불출 ∘ 격리환자 보고체계 및 격리실 내 시설 보완 : 보고체계 공유 및 각병동의 1인실(격리실) 음압시설, 생활시설 보완 ∘ 지침서, 신종감염병대응교육 2013년 교육계획에 반영
	● 병원감염감시 ∘ 외부 감염병환자 입원시 감염관리실에 통보 지연 ∘ 입원환자 미생물학적 배양검사결과 통보 지연 : 결과 나온 즉시 EMR 등록 및 감염관리실 (간호부 감염관리담당)에 유선 통보 필요함	➡	∘ 원무과, 병동에서 입원 즉시 감염관리실에 통보체계 ∘ 진단검사의학 미생물학적 배양검사결과 즉시 EMR등록 및 간호부 담당에게 유선 통보

3. 총 평

○ 2012년도 계획에 의거 세부사업별 목표대비 추진실적이 거의 100% 달성됨

⇒ 보완점 : 투입부분의 조직 및 인력 부분

⇒ 의료법 개정 및 감염관리 중요도 및 업무의 증가, 업무수행 효율화와 인증제, 병원평              가 등 준비를 위한 전담인력 지정 및 배치의 적극적인 노력이 요구됨

○ 서울시 시립병원 평가 항목 중 특히 격리환자 발생 시 내부보고체계, 격리환자 관리,         감염병 환자관리에 대한 지침서 교육, 신종감염병 대응교육실적 등의 평가가         주를 이루므로 2013년 계획에 반영

⇒ 2012년도 시립병원 병원평가 결과 : 우수

○ 신종감염병 대응 교육을 위한 직원(3C운동) 및 병원 방문객 손씻기 체험을 실시하여         손 씻기의 중요성을 인식시키고, 올바른 방법을 습득하고 위생적인 생활         습관화로 건강한 생활 유지 유도

⇒ 찾아가는 손 씻기 체험행사 운영으로 참여율 증가 : 73.8%, 전년도 대비 26.4% 향상

⇒ 손 위생에 대한 인식 및 손 씻기 수행율 증가 : 92.5%, 전년도 대비 28.5% 향상

⇒ 올바른 손 씻기 방법 교육으로 손 위생 정확도 향상 : 61.4%, 전년도 대비 14.4% 향상

⇒ 3C운동 : 손위생의 중요성을 인식하고(Clean Mind), 손 위생을 실천하여(Clean Hand),                      행동하는 서북인(직원 Clean 서북)

○ 의료기관인증심사 대비 및 의료관련감염 발생 감소를 위해 의료인(의사,              간호사)을 중점적으로 손 위생 교육에 더욱 비중을 두어야 할 것으로 생각 되며,           손 위생 모니터링도 형식적이지 않도록 모니터링 담당자 재교육 및 체계적이고            효과적인 방법의 모색으로 손 위생 수행 문화 정착을 위한 노력 요구됨

○ 감염발생감시 활동 중 병원감염 관리방법에 대한 check list를 통한 자가평가는

병원감염 예방관리 방법에 대한 인식에는 도움을 주었으나 효과평가에서는           유의한 차이가 없었다. 다른 평가 방법 등 자료수집 및 연구 노력이 필요함.

○ 의료기관인증 관련 MRSA발생 감소를 위한 감염관리 활동으로 보균자 조기발견, 격            리조치를 위해, 입원 당일 Nasal swab을 실시하여 MRSA 유입률과 감염률을             구하고, 중재 전과 중재 후 감염률을 분석, 효과평가를 실시하는 것에 대한 논의가 필요함

○ 본원의 특성 상 시설, 타의료기관, 요양원 등 장기환자의 전원이 잦고, 침습          기구 사용환자들이 많아 병원감염 예방을 위한 적극적인 감염관리활동이 요          구되며, 병원감염관리 임상질지표 개발에 관한 연구활동의 확대가 필요함

○ 2013년 감염관리 과제

⇒ 감염관리실 설치 : 감염관리실 위치 확정 및 설치(본관 2층 : 시설팀장)

⇒ 감염관리담당 인력 확보

⇒ 감염관리 사업계획 보완 : 감염관리실 업무기술 포함

⇒ 병원인증대비 준비 및 지침서 재 편집 및 지침서 제작

: 병원인증 지침서 양식으로 재 편집과 보완 및 수정(연중)

⇒ 손 위생 모니터링 방법 보완 및 강화

⇒ 분기별 서북병원감염예보제로 온라인 전 직원 교육효과 증대

⇒ 개인휴대용 손소독제 지급으로 상시 사용 유도 : 손 위생 수행율 증가 및 감염예방 도모

⇒ 다양한 감염예방 관련 판넬 각 병동에 부착

⇒ 보호구 관리 체계화 및 지침서, 신종감염병대응교육 2013년 교육계획에 반영

Ⅴ		사진자료

끝.