구조·구급증명서(이창호)

	결재	담당자	2팀장	119안전센터장
		박상엽	代황중연	12/17 代황중연

	문 서 번 호	미근119안전센터-4843
	접 수 번 호	1399
	수 신 자	이창호(경기도 파주시 조리읍 전나무길 92)

	서대문소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 74 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

이창호

**************

경기도 파주시 조리읍 전나무길 92

2. 신고접수일시 :  2014년   11월   06일(14:11)

3. 사고발생장소 :  서대문구 충정로2가 160-3번지 삼창빌딩 앞

4. 사고 및 질환 : (교통사고-오토바이 단독)

5. 구조ㆍ구급대 : 서대문소방서    미근119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 :  적십자병원

7. 병원도착시간 :  2014/11/06 14:20

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2014년 12월 17일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]