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	서울특별시서북병원
수신	의정부시장(보건관리과장)
(경유)
제목	결핵환자 입원명령 중 전원 퇴원에 따른 본인부담금 신청

1. 의정부시 보건관리과-2642(2014.08.29.), 11960(2014.12.09.)호 및 진료부-8904 (2014.09.24.)호와 관련입니다.

2. 우리 병원으로 입원명령된 아래 환자에 대한 정보정정 요구에 따라 다음 대상자의 입원명령 중 전원 퇴원 사실을 통보하고 본인부담금(입원비)을 재신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

○ 응급전원 퇴원 및 본인부담금 신청 명단 ○	(단위 : 원)

연번	성 명	생년월일	주 소	전원일	청구금액	비 고
1	***	*********	*************************	********	*******	**************

붙임  1. 전원요청서 1부.

2. 입원비 지원신청서 1부.

3. 입원진료비 계산서 및 세부내역서 각 1부.

4. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	김이종		진료기획팀장	강정원		진료부장	12/11 서해숙
협조자
시행	서북병원진료부-12194	(		)	접수		(		)
우	122-904	서울 은평구 갈현로7길 49 서북병원	/	http://sbhosp.seoul.go.kr/
전화	02-3156-3286	/전송	02-385-8494	/	nashira00@seoul.go.kr	/	부분공개(6)