<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서( 2014년 도로시설물 일상유지보수공사 아스팔트콘크리트 구매)

문서번호	시설보수과-4915
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	시설보수과장
	금종융	금종융	11/28 김찬구

계 약 건 명			2014년 도로시설물 일상유지보수공사 아스팔트콘크리트 구매
납 품 자			상 호		인천아스콘사업협동조합							성 명		김석우
계 약 금 액			금오천오백사십육만삼천일백원정(55,463,100원)
계약체결년월일			2014년 11월 21일
납 품 기 한			2014년 11월 30일
납 품 년 월 일			2014년 11월 27일
검사(수)년월일			2014년 11월 28일
검사(수) 장 소			도림천4복개구조물 상부 포장 공사현장
검 수 자 의 견 ※ 4개 항목 모두 체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 (Ⅴ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2014년 11월 28일
															분임물품 출 납 원
	검수자	남부도로사업소				시설보수과		시설7급	직급	성명	장창원		장창원		금종융
	검수자	남부도로사업소				시설보수과		시설7급	직급	성명	고흥일		고흥일

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
30111597	아스팔트콘크리트,WC-4,t=20mm,가열,3등급,표층용	톤	72,030	770	0	770	0