<별지 제88호 서식>

물품검수조서(2014년 노후포장도로 정비공사(2구역)용 차선분리대 구매)

문서번호	도로보수과-5106
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	도로보수과장	성동도로사업소장
	하승환	홍수종	국중진	11/18 정진오

계 약 건 명			2014년 노후포장도로 정비공사(2구역)용 차선분리대 구매
납 품 자			상 호			㈜신화알에스						성 명		설지훈
납 품 금 액			금96,138,000(일금구천육백일십삼만팔천원정)
계약체결년월일			2014년 11월 11일
납 품 기 한			2014년 12월 11일
납 품 년 월 일			2014년 11월 16일
검사(수)년월일			2014년 11월 17일
검사(수) 장 소			노후포장도로 시범도로구간(동일로)
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2014년 11월 17일
															분임물품 출 납 원
		검수자			도로보수과		과	시설6급	직급	성명	홍수종		홍수종		홍수종
		검수자			도로보수과		과	시설6급	직급	성명	최영서		최영서

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 수 내 역 서
품 목	규 격	단 위	단 가	계약상의 수 량	전회까지의 수 량	금 회 검 수 량
차선분리대	신화알에스,SH-018TPE, Φ80×2500×1000mm, 무단횡단방지용, 독립형	경간	202,500	436	0	436
붙임 사진대지 참조