<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서(면역학 검사시약 HBsAg 외 4종)

문서번호	서북병원진료부-10942
수 신	원무과장
접수번호

결재	주무관	진단검사의학과장
	최숙영	이강영

계 약 건 명			면역학 검사시약(HBsAg 외 4종) 구매
납 품 자			상 호			정인메디칼(주)						성 명		이우철
계 약 금 액			금14,020,490원정(금일천사백이만사백구십원)
계약체결년월일			2014년 11월 5일
납 품 기 한			2014년 11월 19일
납 품 년 월 일			2014년 11월 12일
검사(수)년월일			2014년 11월 12일
검사(수) 장 소			진단검사의학과 본관 2층
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 (○), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2014년 11월 12일
															분임물품 출 납 원
	검수자			국	진료부		과	의료기술7급	직급	성명	최숙영		최숙영		11/14 서해숙
	검수자			국	진료부		과	의료기술6급	직급	성명	채수운		채수운

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	HBsAg	10*10T /Kit	30,290	30		30	면역학 검사
	HBsAb	10*10T /Kit	30,290	20		20
	TPHA Syphilis 3.0(D)	30T/Kit	33,088	10		10
	T3	60T/BX	270,558	15		15
	Free T4	60T/BX	270,558	30		30
		이하	여백

끝.