<별지 제89호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

문서번호	시설보수과-8281
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	시설보수과장
	이동섭	김지환	10/30 신동헌

계 약 건 명			관급자재(아스콘) 구매-도로시설물 일상유지보수공사(터널,복개,지하차도)
납 품 자			상 호			경기북부아스콘사업협동조합						성 명		임태경
계 약 금 액			금사천이백사십구만일천팔백원정(42,491,800원)
계약체결년월일			2014년 07월 16일
납 품 기 한			2015년 02월 20일
납 품 년 월 일			2014년 10월 27일
검사(수)년월일			2014년 10월 30일
검사(수) 장 소			공사현장
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 0 ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음.															물 품 출 납 원
2014년 10월 30일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서부도로사업소		국	시설보수		과	시설6급	직급	성명	김종성		김종성		김지환
	검수자	서부도로사업소		국	시설보수		과	시설7급	직급	성명	이종욱		이종욱

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

(별지 제88-1호의 서식)(이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	규격명
22535447	아스팔트콘크리트 WC-4, t20mm, 표층용	톤	72,020	590	0	460	시설보수과
	(납품요구번호 : 12-14-1-37682-00)
	이하여백

※ 물품관리시스템 등록대상인 경우, 물품검수내역서는 물품취급단위별로 기재하며, 생략하시면 안됩니다