구급증명서

	결재	담당자	진압2팀장	센터장
		마정준	임병홍	11/29 代임병홍

	문 서 번 호	수궁119안전센터-3458
	접 수 번 호
	수 신 자	내부결재

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 65 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

**

*******

****************************

2. 신고접수일시 : 2021년 11월 27일(10:15)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 구로구 구로동 3-25

4. 사고 및 질환 : 질병(기타)

5. 구조ㆍ구급대 : 구로119안전센터

6. 이송의료기관 : 구로성심병원

7. 병원도착시간 : 2021-11-27 10:43

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2021년 11월 29일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]