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	서울특별시
수신자	인력개발과장
(경유)
제 목	사망조위금 신청(공간정보담당관)

공무원 재해보상법 제43조 및 동법 시행령 제54조에 의거 사망조위금을 아래와 같이 신청합니다.

○ 신청내역

청 구 인			사 망 인			비고
소 속	성 명	직 급	성 명	관 계	사망일
******* ******	**	** ***	**	부	********

붙임 1. 사망조위금 청구서 및 구비서류 1부.

2. 통장사본 1부.  끝.

	공간정보담당관
주무관	이용익		지도서비스팀장	김남학		공간정보담당관	11/29 박희영
협조자
시행	공간정보담당관-12037	(		)	접수		(		)
우	04515	서울특별시 중구 덕수궁길 15 서소문청사 1동 3층	/
전화	2133-2858	/전송	2133-1073	/	leekey78@seoul.go.kr	/	부분공개(6)