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	서울특별시서북병원
수신	대한적십자사 중앙혈액원
(경유)
제목	수혈비용 청구

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 혈액관리법시행규칙 제 17조(수혈비용의 보상) 제3항의 규정에 의하여 헌혈증 소자지에 대한 수혈비용을 아래와 같이 청구하오니 입금조치하여 주시기 바랍니다.

가. 청구내역

구분	수혈기준량	수혈인원	총수혈비용	청구금액	헌혈증서매수
전혈수혈	720cc	1	105,494원	21,100원	2매

나. 입금계좌 : 138-05-089793 (우리은행)

다. 예금주 : 시립서북병원

첨부 : 1. 수혈비용청구서.

2. 수혈자내역서.

3. 진료비영수증 1부.

4. 헌혈증서 2매.

5. 통장사본 1부.

6. 사업자등록증사본 1부. 끝.

	서울특별시서북병원장
★담당자	채승경		원무팀장	임재규		원무과장	08/13 조기현
협조자
시행	서북병원원무과-12135	(	2014.8.13.	)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	3156-3269	/전송	(02)385-9393	/		/	부분공개(6)