구조·구급증명서

	결재	담당자	1팀장	센터장
		안수한	代이동헌	08/06 김양태

	문 서 번 호	염리119안전센터-2999
	접 수 번 호
	수 신 자	이현정(121-772 서울 마포구 도화동 마포삼성아파트 (101~114동) )

	마포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제82호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

조윤오

*******1******

서울시 마포구 도화동 550 마포 삼성아파트 106-1308

2. 신고접수일시 :2014년 8월 05일 01시 22분

3. 사고발생장소 :서울시 마포구 도화동 550 마포 삼성아파트 106-1308

4. 사고 및 질환 :질병(안구통증)

5. 구조ㆍ구급대 :마포소방서 염리119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 :신촌세브란스

7. 병원도착시간 :2014년 8월 06일 01시 42분

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2014년  8 월06 일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]