<별지 제88호 서식>

물품검사(수)조서-(치과용품 Rubber Dam 등 41종 구매)

문서번호	어린이병원진료부-6662
수 신	원무과장
접수번호

결재	주무관	진료기획팀장	진료부장
	정용택	용인석	07/18 김재복

계 약 건 명			치과용품 Rubber Dam 등 41종 구매
납 품 자			상 호	서울덴탈					성 명		고세훈
계 약 금 액			금2,577,000원(금이백오십칠만칠천원)
계약체결년월일			2014년 07월 04일
납 품 기 한			2014년 07월 24일
납 품 년 월 일			2014년 07월 17일
검사(수)년월일			2014년 07월 17일
검사(수) 장 소			서울특별시 어린이병원 치과
검 수 자 의 견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ● ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ● ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ● ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ● ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( √ ), 대상(등록, 미등록 )									물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음												물 품 출 납 원
2014년 7월
												분임물품 출 납 원
	검수자	진료부			주 무 관	직급	성명	신상미		신상미		이영복
	검수자	진료부			주 무 관	직급	성명	권현진		권현진

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
	Rubber Dam(성인용)	개	17,000	2		2
	Rubber Dam(소아용)	개	17,000	8		8
	GC reline soft	BOX	130,000	1		1
	fluor protector(0.4ml)	BOX	65,000	2		2
	optrafineHPpolishing paste	개	33,000	1		1
	ESPE Z-250 (A1)	개	62,000	1		1
	ESPE Z-250 (A2)	개	62,000	1		1
	Ultraseal XT plus	개	99,000	1		1
	Metafil Flo (A1)	개	48,000	1		1
	Metafil Flo (A2)	개	48,000	1		1
	sof-lex polishing strip	pkg	53,000	1		1
	Fuji cem 2	pkg	160,000	2		2
	IRM	pkg	33,000	1		1
	유구치관 SSC(상악우측D5)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(상악우측D6)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(상악좌측D5)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(상악좌측D6)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(하악우측D4)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(하악우측D5)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(하악좌측D4)	pkg	6,000	5		5
	유구치관 SSC(하악좌측D5)	pkg	6,000	5		5
	needle(30G. S 0.3X12mm)	pkg	13,000	1		1
	DBS button	pkg	28,000	1		1
	transbond XT light cure kit	set	160,000	1		1
	교정용 caliper	EA	80,000	1		1
	powerchaingeneration II 13.1(closed clear)	개	50,000	1		1
	power thrread(clear)	개	15,000	1		1
	ContactMatrixMatrix Refill(Small:89432)	pkg	68,000	1		1
	ContactMatrixMatrix Refill(large:89434)	pkg	68,000	1		1
	medilox (4리터)	개	30,000	3		3
	purevac(2리터)	개	95,000	2		2
	일회용 덧소매	pkg	115,800	1		1
	유구치관 SSC(상악우측D24)	pkg	27,600	1		1

붙임 : 입고 사진 1부