구급증명서

	결재	담당자	진압1대장
		김영애	06/26 배재화

	문 서 번 호	양재119안전센터-2828
	접 수 번 호	2116
	수 신 자	조석희(서초구 남부순환로 350길 67-1 201호)

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제  호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

조석희

**************

서초구 남부순환로 350길 67-1 201호

2. 신고접수일시 :   2013년  7 월  19 일(10:28)

3. 사고발생장소 :  서초구 남부순환로 350길 67-1 201호

4. 사고 및 질환 : 사고부상(낙상)

5. 구조ㆍ구급대 :     서초소방서   양재119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 :    참포도나무 병원

7. 병원도착시간 :  2013  /07   / 19  10 : 45

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2014 년   6월   26일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]