구급증명서

	결재	담당	진압1대장
		김진식	05/12 代최진수

	문 서 번 호	고척119안전센터-1870
	접 수 번 호	2014################
	수 신 자	문용헌(152-080 서울 구로구 고척동266-1 )

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제14호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

문용현

##############

서울특별시 구로구 고척동 266번지 1호 27통 2반

2. 신고접수일시 :2014 년 5  월 1 일( 00:29 )

3. 사고발생장소 : 경인로35길146-3(서울특별시 구로구 고척동 266번지 1호 27통 2반)

4. 사고 및 질환 : ( 복통 )

5. 구조ㆍ구급대 :    구로소방서   고척 119안전센터 구급대

6. 이송의료기관 :    구로성심병원

7. 병원도착시간 :  2014 /5 /1   01  : 04

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2014  년 5 월 12 일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]