문서번호	간호부-4564
결재일자	2017.6.22.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
주무관	내과과장		간호부장		은평병원장
정윤	송은주		이인순		06/22 남민
협 조	진료부장					하지혜
	간호과장					代변정순

2017년도 2/4분기 손위생 수행 모니터링 계획

2017.  6.

서울시립은평병원

(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	■	□
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	■	□

2017년도 2/4분기 손위생 수행 모니터링 계획

손 위생 지표관리 일환으로 의료진 등의 손에 의한 교차 감염을 예방하고 직원들의 손 위생 실천율 향상을 위해 2/4분기 손 위생 이행도 모니터링을 실시하고자 함.

Ⅰ				관련근거

의료법 제47조(병원감염예방)

2주기 정신병원 인증조사 기준

Ⅱ				추진개요

기 간 : 2017. 6. 26.(월) ~ 6. 30.(금)

대 상 : 환자 접점부서의 전 직원

점검반(관찰자) : 부서별 감염관리 리더

방 법

❍ 직접관찰(WHO 관찰서식, 5가지 행위)

❍ 부서별 손소독제 신청현황 및 사용량 조사

목 표 : 300건 이상, 전 직종 손 위생 수행율 90%이상

※ 1/4분기 손 위생 수행율 92.3%(의사 88.1, 간호사․간병인․급식조리원 100.0, 보호사                                      90.4, 의료기사 88.5, 사회복무요원 66.7, 환경미화원 71.4)

Ⅲ				세부 추진계획

1. 손위생 이행도 모니터링

기 간 : 2017. 6. 26.(월) ~ 6. 30.(금)

부 서 : 병동, 외래, 약국, 치과, 물리치료실, 검사실, 급식실

대 상 : 의사, 약사, 간호사, 의료기사, 간병인, 환경미화원, 조리원 등

점검반(관찰자) : 부서별 감염관리 리더 13명

관찰 대상(장소)	관찰자	관찰 대상(장소)	관찰자
24W	신선혜	외래	이화영
31W	이현정	약국	박아영
32W	임문희	치과	강경란
41W	정길주	진단검사실, 방사선실	연영혜
42W	정주현	물리치료실	김영현
51W	신광애	급식실	김성연
52W	임현정

방 법

❍ 감염리더(관찰자) 사전 교육 후 모니터링 실시

❍ 각 부서별로 지정 기간내에 1일 10건 이상 집중적인 모니터링

❍ 구조화된 관찰조사지에 의한 직접관찰

- 관찰대상 행위 5가지

※ 의료제공 상황에서 5가지 순간(세부사항 예시)
①② 환자 접촉 전‧후	③ 청결․무균 처치 전	④ 체액노출 위험 후	⑤ 환자 주변접촉 후
환자이동도움 환의 접촉 단순 신체 접촉 마사지 산소마스크 적용 물리치료 적용 V/S 측정 체위변경 흉부 청진 복부 촉진 EKG 검사 등	투약 시술 구강간호 피부병변 간호 상처 드레싱 주사 튜브/카데터 삽입 채혈 등 검체채취 약물,의약품,멸균물품 준비 등	투약 시술 구강간호 안약점적 분비물 흡인 피부병변 간호 상처 드레싱 체액채취나 조작 배약관 접촉 기관삽관과 제거 소변,대변,구토물 등 오염물 치우기 폐기물다룸(냅킨, 기저귀, 패드 등) 오염된 물품이나 표면청소(린넨, 화장실, 소변기, 대변기, 의료기구 등) 보호구 벗은 후	침상정리 환자 없는 상태에서 시트교환 수액조절 모니털 조작 침상난간잡기 침대나 상두대에 기대기 침상 테이블 청소 등

- 관찰종류 4가지

① 5가지 행위의 수행여부: 수행, 미수행

② 시간(적합, 부적합) : 소독젤 사용 시 시간 20~30초, 물과 비누 사용 시 시간 30~40초

③ 방법(적합, 부적합 ): 올바른 손씻기 방법대로 했는지

④ 사용도구 : 알코올 젤, 물과 비누

평 가 : 각 항목별 수행율, 준수율 분석

① 손 위생 관찰건 수: 직종별, 병동별

② 손 위생 수행률(%): 산출식(손 위생 수행건수/관찰건수*100)

③ 행위별 수행율(%): 손 위생 수행이 필요한 상황별 수행도에 관한 결과표

④ 부서별, 직종별 수행율(%)

⑤ 손 위생 시간 준수율(%): 산출식(손 위생 시간 적합건수/손위생 관찰건수*100)

⑥ 손위생 방법 준수율(%): 산출식(손 위생 방법 적합건수/손위생 관찰건수*100)

2. 손소독제 사용량 모니터링

일 시 : 2017. 6. 30.(금)

대 상 : 병동, 외래, 약국, 치과, 물리치료실, 검사실

방 법 : 2분기 손 소독제 청구 및 잔량 확인

Ⅳ				기대효과

전 직원 손 위생 인식과 이행도 증진

근거기반 2주기 인증평가 대비 손 위생 개선활동 전개

붙임 : 손 위생 관찰 조사지 1부.  끝.