<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

문서번호	진료부-4463
수 신	원무과장
접수번호

결재	주무관	치과과장
	김기묘	박형옥

계 약 건 명			2017년 치과기공물 제작 구매
납 품 자			상 호			Fidelity 치과기공소							성 명		이세원
계 약 금 액			금160,200원 (금일십육만이백원)
계약체결년월일			2017년 2 월 3 일
납 품 기 한			2017년 12 월 31 일
납 품 년 월 일			2017년 3 월 31 일
검사(수)년월일			2017년 3 월 31 일
검사(수) 장 소			서울특별시 서북병원 치과
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )													물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음																물 품 출 납 원
2017년 3월 31일
																분임물품 출 납 원
	검수자	진료부			치과			직급	보건진료 6급		성명	박형옥		박형옥		04/10 서해숙
	검수자	진료부			치과			직급	의료기술 6급		성명	김기묘		김기묘

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품분류번호	물 품 명	규 격 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	denture repair	악	27,000	2	0	2
	PT crown	개	28,800	1	0	1
	PFM crown	개	52,200	1	0	1
	onlay	개	25,200	1	0	1
	-	이	하	여	백	-