문서번호	약제부-1738
결재일자	2017.3.24.
공개여부	대시민공개
방침번호

		시 민
주무관	약제1팀장	약제부장
김승혜	박미현	전결 03/24 代박미현

환자 안전관리(투약오류)

교육 결과 보고서

서울특별시 서북병원 약제부

교육일시	2017. 3. 14. 화요일 (17:00~18:00)
교 육 자	약제부장 한경숙
교육장소	본관 약제부
교육대상	약제부 직원 8명(미참석: 공가 1명, 동관근무 1명)
교육제목	환자 안전관리(근접오류 보고 활성화 및 투약오류 최소화 방안)
교육내용	□ 근접오류 보고 목적 및 필요성 - 근접오류 보고는 오류의 발생으로부터 교훈을 얻어 더 큰 사고의 발생을 미연에 방지하는 것으로 개인에게 책임을 묻기보다 시스템과 프로세스 보완을 통한 취약점 해소로 자발적 보고 필요 □ 우리병원 근접오류 보고 시스템 ○ 근거 : 환자안전보건법(2016.7.29. 시행), 서북병원 환자안전 보고 체계지침(지침번호 2.3)에 따라 모든 부서원은 안전사고 보고 의무 ○ 방법 : 서북병원 통합의료정보시스템(EMR) 환자 ‘안전관리’보고 - 모든 직원은 시스템에 투약오류(처방, 조제, 투약) 보고서 제출의무 - 시스템은 QI실에서 확인 및 관리하고 각 부서와 공유 ○ 문제점 : QI실에 보고된 46건이 모두 간호사에 의한 보고 □ 환자 안전관리 근접오류 보고 활성화 및 조제오류 최소화 - 약사들에 의한 처방(의사)오류, 조제오류 보고 활성화 필요 - 서북병원 통합의료정보시스템(EMR) 환자 ‘안전관리’보고 시스템에 약사도 투약오류 보고를 할 수 있도록 개선하여 약사에 의한 처방오류, 조제오류 보고 가능 ► 개선일자 : 2017.3.14.일, 보고자 “약사” 추가 - 수기 조제오류 기록부는 시스템상 보고 체계 구축으로 대체함 - QI실과의 공유로 보고실적 및 조제오류 개선활동을 위한 데이터 확보 □ 처방 및 조제 이중감사 확행 및 확인을 위한 서명 철저 ○ 모든 조제약에 대해 이중감사 철저 확행 - 처방 및 조제 감사자 지정으로 철저한 이중검수 확행 ○ 이중감사제도 확행을 위한 서명 모니터링 철저 - 이중 감사 확인을 위한 이중 서명 일일 모니터링 실시 ► 매일 17:40~18:00 처방전 이중 서명 모니터링으로 이중감사 확인 ※ 서명누락이 이중감사 미이행으로 오해되지 않도록 서명 철저

	□ 조제오류 최소화를 위한 지속적 개선 활동 계획 - 월 1회 QI실에서 전월 조제오류 보고 내용 통보받아 공지하고 주의환기 - 분기별 조제오류 환류 및 개선 방향 모색을 위한 약제부 회의 및 교육 붙 임 : 교육자료 1부.
사 진