문서번호	은평병원간호과-2199
결재일자	2014.3.24.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
주무관	간호과장	은평병원장
이형숙	박동림	03/24 남민

2013년도

간호과 주요 업무 평가서

서울특별시은평병원

(간호과)

::: 해당사항이 없을 경우 ‘무 ■’ 표시하시기 바랍니다.
검토항목	검 토 여 부 (■ 표시)
시민참여 고려사항	●	시민	:	유 □	(		)		무 ■
	●	이해당사자	:	유 □	(		)		무 ■
	●	전문가	:	유 □	(		)		무 ■
	●	옴 브 즈 만	:	유 □	(		)		무 ■
법령및기타 고려사항	●	법령규정	:	교통 □ 환경 □ 재해 □
				기타 □	(	예시 : 일상감사 대상여부 등	)		무 ■
	●	기타사항	:	고용효과 □ 노동인지 □ 균형인지 □
				홍보 □ 취약계층 □ 성인지 □ 빗물순환 □
				장애인 □ 디자인 □ 갈등발생 가능성 □
				유지관리 비용 □ 바른 우리말 □				무 ■
타자원의 활용	●	중앙부처	:	유 □	(		)		무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)		무 ■
	●	기업	:	유 □	(		)		무 ■
관 계 기 관 및 단체 협의	●	관계기관	:	유 □	(		)		무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)		무 ■
	●	시산하기관	:	유 □	(		)		무 ■
언론홍보 계획	●	홍보계획	:	보도자료 □ 기자설명회 □ 현장설명회 □ 기획보도 □
				기고문 □ 기타 □ ( ) 없음 ■

2013년 간호과 주요 업무 평가

Ⅰ		평가 요약

1. 평가내용

◦ 간호과 주요업무(인사 및 복무관리, 의료질향상(QI)활동, 부서내 직무교육 등)

◦ 병동운영 현황

◦ 간호과 예산집행 현황

◦ 특수사업

◦ 벙원인증평가 준비

2. 주요업무 추진 결과

주요업무 내용

추진결과

1. 간호과 주요업무

인사관리 : 전출,전입 19명,신규발령6명,육아휴직3명

복무관리 : 수시 연가,업무분장,부서배치,비상연락망 정비 등

주요업무계획  : 주요업무보고년3회, 시의회업무보고자료 수시

직원 직무교육(목표/실적) : 10회400명/10회676명(100%)

- 사례관리 연구(목표/실적) : 14회450명/9회315명(79%)

상시학습시간 : 9,850시간 12,354시간(평균107시간,125%)

- 외부기관 위탁교육 : 정신보건간호사 과정 8명

- 결연기관 봉사활동 : 1기관 118명 참여

- 의료의 질(QI) 향상 : 13개 주제 선정 활동

- 학습동아리 운영 : 4개 운영 (2개 수상)

2. 병동운영 현황

입원환자

- 연간 입원 환자(연인원) : (연인원 96,132명)

- 병상 가동률 : 86.4%

평균 재원일수 : 40.8일

- 재활 프로그램 운영 : 7,630회/82,049명

외래환자

- 연간 외래방문 환자 : 67,088명

정신건강의학과 49,244명	내과 3,615명	신경과 1,084명
가정의학과 7,608명	재활의학과 2,266명	치과 782명

※ 건강검진 995명, 위내시경 46명

3. 병원인증평가

내부 규정집 및 지침 수립, 매뉴얼 작성

병원 시설, 환경 개선

의료기관평가인증원 모의컨설팅 및 규정집 보안

의료기관평가인증원 평가

3. 예산 집행액

- 2013년 간호과 총 예산512,413천원 중 492,054천원(96.1%) 집행함

Ⅱ		평가 목적

2013년도에 추진한 간호과 업무 및 병동별 사업추진결과에 따른 성과를 종합적으로 분석․평가하여 목표달성의 어려움, 개선사항, 보완․대책을 강구함으로써 2014년 사업의 효율적 계획․추진에 반영하고자 함.

Ⅲ		평가 개요

1. 평가 기간 : 2013년 01월 ~ 12월

2. 평가 대상 : 8개 병동 (일반병동 1개)

3. 평가 방법

❍ 2013년 주요업무 계획서상의 평가지표에 따른 평가

❍ 2013년 사업계획서에 따른 단위사업별 세부 평가에 의함

Ⅳ		병동운영 평가

1. 병동 입원환자 현황

1) 연령별 현황

구 분	입원 환자 수	연령별 환자 수
		19세이하	20~29세	30~39세	40~49세	50~59세	60~69세	70~79세	80세이상
2012년	3,697	127	484	809	952	802	289	150	84
2013년	3,663	89	386	784	1,039	854	285	156	70
31병동	319	12	32	82	77	65	33	15	3
32병동	194	0	1	3	10	32	34	58	56
41병동	250	1	3	32	70	116	24	4	0
42병동	307	8	47	83	96	50	19	4	0
51병동	260	0	10	63	89	87	7	4	0
52병동	292	16	54	77	85	31	14	12	3
야간병동	2,026	52	238	439	608	469	153	59	8
낮병동	15	0	1	5	4	4	1	0	0

❍ 입원환자 수는 전년대비 34명 감소하였으나 이는 전반적인 정신병원의 감소추세와

같은 맥락으로 보임

2) 일반운영 현황

구 분	총 재원 연인원 (명)	입․퇴원 등			평균 재원 환자수 (명)	평균 재원 일수 (일)	병동 재 입원율 (%)	평균 병상 가동율 (%)	사고 발생 (건)
		입원	퇴원	사망
2012년	89,340	3,018	2,119	7	250.2	39.6	29.6	82.0	14
2013년	96,132	3,663	2,047	5	242.7	40.8	26.2	86.4	18
31병동	14,719	319	330	0	40	57	27.3	84	2
32병동	9,310	194	203	5	26	47	64	51	0
41병동	10,244	250	259	0	29	43.2	18	60.5	0
42병동	15,274	307	319	0	42	51	33	89.3	4
51병동	15,587	260	248	0	42.5	54.2	20.3	88.9	2
52병동	13,720	292	303	0	37	42	46.9	78.3	4
야간병동	3,442	2,026	370	0	7.6	2.8	0	50.5	6
낮병동	4,318	15	15	0	18.6	239	0	62.2

❍ 병상가동률은 전년도 82% 보다 4.4% 증가된 86.4%로 나타남

※야간병동과 낮병동 제외(출처는 2013 의료기관 평가자료)

3) 질환별 현황

구 분	계	조현병	조울병	우울병	물질남용	품행장애	인격장애	치매	기타
2012년	3,697	1,342	459	372	855	25	20	77	367
2013년	3,663	1,429	538	257	730	13	12	61	623
31병동	319	160	68	33	10	1	1	6	40
32병동	194	0	0	0	0	0	0	42	152
41병동	250	5	1	11	229	0	0	1	3
42병동	307	188	77	17	0	0	0	0	25
51병동	260	181	37	15	9	0	0	2	16
52병동	292	163	57	28	0	4	1	1	38
야간병동	2026	717	298	153	482	8	10	9	349
낮 병동	15	15	0	0	0	0	0	0	0

❍ 입원환자의 질환별 현황을 보면  정신과 질환의 우위를 차지하는 조현병1,429명, 기분장         애 795명, 물질남용 730명으로 나타남

5) 의료보장 현황

구 분	계	일반	건강보험	보호 2종	보호 1종	행려	노숙	마약	감정	교통	외국인
2012년	3,697	98	2,069	166	1,113	34	214	1	2	-	37
2013년	3,663	89	2,057	178	1,085	36	211	1	0	1	33
31병동	319	1	204	20	81	0	12	0	0	0	1
32병동	194	0	83	7	104	0	0	0	0	0	0
41병동	250	1	105	12	97	1	34	0	0	0	0
42병동	307	1	197	16	79	0	14	0	0	0	0
51병동	260	4	13	14	146	8	71	0	0	1	3
52병동	291	4	262	3	21	0	1	0	0	0	0
야간병동	2055	78	1,184	105	552	27	79	1	0	0	29
낮병동	15	0	9	1	5	0	0	0	0	0	0

❍ 병원이용 보장 형태는 저소득층 보다 14.8% 많은 건강보험 55.7%이 더              많이 선호하고 있어서,공공의료기관의로서의 역할 수행확대가 필요한 것으 로 사료됨

6) 입원환자 처치현황

구 분		PO 약		주사처치 (명.건)				치료처치 (실인원/연인원)						비고 PEG BST
		실인원 (명)	연인원 (명)	근육.피하.AST		혈관(side포함)		드레싱	Cath.		Tube		강 박
				실인원	연인원	실인원	연인원		F-ca	N-ca	T-tu	L-tu
2012년	82,937		227,035	1,419	5,218	180	1,672	3,117	-	-	-	-	1,018	3,458
2013년	78,540		232,874	1,655	5,123	393	1,096	2,430	1556	49	828	1861	1,167	1,687
31병동	13,128		36,758	336	594	7	9	49	6	1			144
32병동	9,310		34,160	60	1,127	334	723	1,748	1,550	46	828	1,858	0	1,687
41병동	10,244		25,610	543	543	10	28	127	0	0	0	1	180	0
42병동	15,274		37,727	164	658	7	157	79	0	0	0	0	29	0
51병동	15,587		38,640	287	574	23	67	244	0	0	0	0	147	0
52병동	13,720		39,762	261	472	12	12	141	0	2	0	2	246	0
야간병동	1,246		9,422	0	1,151	0	100	42	0	0	0	0	421	0
낮병동	31		10,795	4	4	0	0	0	0	0	0	0	0	0

❍ 입원환자 처치현황은 강박이 2012년 대비 14.6% 늘어난 1,167건으로                이는 정신과 급성기 환자의 입원을 타 기관에서 선호하지 않기 때문에 공공의료         기관인 우리병원에서 입원을 받아 들이기 때문임.

7) 입원환자 검사현황

구 분	영상의학과					진단검사의학과								기타 (도핑검사등)
	X-선	SONO	CT	MRI	기타	혈액	대․소변	객담	EKG	EEG	약물검사	혈당	HCG
2012년	4,593	55	3	90	2	14,959	2,580	47	1,993	354	1,714	4,170	542	122
2013년	4,115	36	1	77	3	13,083	2,247	73	1,784	239	1,565	3824	557	10
31병동	451	1		18		359	315	3	168	53	365	270	183	7
32병동	705	12	0	14	1	9,175	575	30	171	3	9	1687	1	3
41병동	134	11	0	12	2	235	4/238	11	136	32	28	651	0	0
42병동	315	3		19		321	229	1	183	44	358	427	152
51병동	175	2	1	6		209	59	17	81	33	174	251
52병동	350			1		350	185		262	63	332	262	0	0
야간병동	1,972	7	0	7	0	2,352	876	11	780	11	252	265	221
낮병동	13					82	8		3		47	11

8) 병동 교육실적

구 분	환자 교육 (명)						보호자 교육	직원교육		기타
	입원 교육	퇴원 교육	개별 상담	위기 관리	재활 프로그램			회	명
					회	명
2012년	3,018	2,119	196,774	8,334	5,974	90,300	4,468	135	1,724
2012년	2,883	2,047	191,536	8,073	6,506	85,587	3,823	163	2,126
31병동	319	330	26,856	309	933	12,923	671	18	263
32병동	194	203	892	5138	485	6290	12/236	12	153
41병동	250	259	30,894	356	1,786	19,366	353	32	180
42병동	307	319	45,470	317	1,158	11,725	630	21	368
51병동	260	248	40,830	416	688	12,989	763	24	432
52병동	292	303	43,650	248	724	11,201	883	31	496
야간병동	1,246	370	2,026	371			523	13	210
낮병동	15	15	918	918	732	11,093	19/122	12	24

❍ 병동에서 환자를 대상으로 하는 전반적인 프로그램은 충실히 진행 되었으나, 입원환자 감소로

인하여 실적이 전년도에 비하여 감소 되었음.

2. 외래 진료 현황

1) 2012년도 외래 진료 실적

(단위:명)

과 별 구분	방문 환자수 (실인원)	의료 보험	일반	의료 급여 1종	의료 급여 2종	의료 급여 6종	노숙 및 행여	자보 및 마약	입원 환자	초진 환자	재진 환자
2012년	53,394	36,556	423	12,966	1,038	898	1,470	43	2,612	3,638	49,756
2013년	63,817	43,610	442	13,422	1,913	0	1,547	57	2,027	7,437	53,554
내 과	3,615	2,990	6	554	44	-	21	0	13	1048	2,567
가정 의학과	7,608	6,543	25	945	82	-	11	2	117	2956	4,652
신경과	1,084	798	3	253	25	-	5	0	29	224	860
재활 의학과	2,266	1651	5	497	55	-	27	31	35	357	1909
정신건강의학과	49,244	31,628	403	11,173	1707	-	1483	24	1,833	2852	43,566

❍ 2013년 외래진료 인원수는 전년도 대비 11.95%(10,423명)  증가하였으며,  전체 환자         수에서 각 진료과목이 차치하는 비율은 정신건강의학과가 77%로 정신과 전문병원으로서의         역할을 충분히 수행하고 있으며, 가정의학과 등 정신과 환자의 진료에 상호적인 역할을         수행하고 있음 ※ 의료급여6종 : 의료급여2종 장애인

2) 진료예약률 및 검진현황

(단위:명, %)

구 분	정신건강의학과 진료예약률			내과, 가정의학과 검진현황
	진료인원	예약환자	진료예약률 (%)	총계	건강검진	위내시경
2012년	44,836	27,475	61.3	650	585	65
2013년	46,418	28,765	61.8	1041	995	46

❍ 진료예약은 현재 정신건강의학과만 시행하고 있고 진료 예약률은 61.8%임

❍ 2012년 건강검진은 전년 대비  71%(410명) ) 증가된 995명이였으며 위내시경검사는

29% 감소하였음

3. 무료 간병인 수혜현황

월별	실인원(명)	연인원(명)	비고
1월	44	706
2월	35	583
3월	27	619
4월	45	810
5월	45	688
6월	55	604
7월	53	929
8월	50	765
9월	22	498
10월	45	609
11월	39	511
12월	28	477
총계	488	7,799

4. 간병인 교육 내용

월별	교육인원(명)	교 육 내 용	교육자
1월	14	당뇨환자관리	박주안
2월	14	관절염 환자관리	구순회
3월	14	병동안전관리 -낙상	이화영
4월	14	식이장애관리	김주진
5월	14	고혈압관리	김정화
6월	14	소화기장애환자의 간호	김진영
7월	14	COPD환자 간호	이민희
8월	14	상처간호	박은숙
9월	14	알콜중독증 간호	전소영
10월	14	만성신부전증 관리	박은숙
11월	14	체위변경 및 환자목욕 관리	이애정
12월	14	경관영양의 목적과 관리	전소영
	168

Ⅴ		간호과 직원 교육운영 평가

1. 운영 추진실적

구 분	직원 직무	사례관리	신규ㆍ전입자	정신보건간호사 위탁교육	보수교육
목 표	10회/400명	14회/450명	1 회	8명	80명
실 적	10회/676명	9회/315명	2 /35명	8명	89명
진도(%)	100%	225%	78.6%	100%	111%

1) 직원 직무교육

일시	교 육 주 제	강 사	참석자수
‘13.02.14	재활의확의 이해	재활의학과장 나인훈	39
‘13.03.14	면답기법	정신과 전문의 김남희	29
‘13.04.04	정신과적 응급상황과 대처법 ( 격리 및 강박시 주의사항)	정신과 전문의 고상현	150
‘13.05.02	자살 예방교육	교육연구부장 남희정	34
‘13.06.11	판결을 통해본 정신질환자 인권	서울시립대학 신권철	31
‘13.07.02	정신과 약물치료와 부작용	정신과 전문의 신상은	38
‘13.08.01	경계성 인격장애	정신과 전문의 김보라	40
‘13.09.05	심폐소생술 및 자동제세동기 사용법 실습	대한적십자사 배묘경	150
‘13.10.01	의료기관 인증평가 준비 방법	의료기관평가인증원 주효경	150
‘13.11.07	심리검사의 이해	임상심리사 김채옥	15
총계		10회	676명

❍ 2013년 교육계획에 의거 실무에서 직접적으로 환자와 접하는 직원 중심의 전문적인

교육과 의료기관 인증평가 준비를 위한 전 직원 동참을 위한 교육 제공

2) 사례관리 집담회

기 간	사 례 발 표	추진횟수	참석자 수
3월~11월	- 3*병동 5회 - 4*병동 2회 - 5*병동 4회	11회	315명

❍ 입원환자 중 복합적인 문제가 있는 환자를 개별적인 사례집담회로 연계하여 다양한

정보교환과 의사, 간호사, 심리사, 사회복지사, 미술, 음악치료사의 환자치료를 위한

교육 추진함.

3) 신규․전입직원 교육

일시	주 제	교육대상	참석자수
‘13.3.15 ‘13.8.01	- 병원 소개(연혁, 비젼 등) - 병동 안전관리 - 간호윤리 - 환자와의 관계에서 지켜야할 수칙 - 심폐소생술(CPR) 외	신규 및 전입직원	35명 (3.15: 29명 8.01 : 6명)

❍ 직원 상반기 정기 인사이동 시 교육 실시하였으며, 배정 받은 병동에서 병동        업무 전반에 관한 내용을 교육함으로 업무에 대한 자신감 향상과 조기적응에        기여함.

4) 정신보건간호사 위탁교육

연번	성 명	위탁교육기관	비 고
1	김희자	이화여자대학교 병원
2	이미순	연세대학교부속세브란스병원
3	김영선	연세대학교부속세브란스병원	‘14.1.22일자 자치구 전출
4	정영주	한양대학교의과대학부속병원
5	구순회	한양대학교의과대학부속병원
6	김세영	국립서울병원
7	한나래	국립서울병원
8	임동은	국립서울병원

❍ 대학병원과 국립서울병원에 위탁교육 1년 과정을 통하여 전문적인 교육을        받을 수 있도록 하여, 정신보건사업의 전문가 양성에 일익 담당.

2. 상시학습 교육 실적

교육대상	목표시간	이수시간	달성도	평균 개인학습시간	비 고
116명	9,280시간	12,354시간	133.1%	106.5시간

※ 교육대상(116명) : 간호사 67명, 보호사 49명

Ⅵ		주요업무 평가 결과

사업명	간호과 주요업무
평가개요	1. 평가기간 : 2013. 1. ~ 2013. 12. 2. 평가내용 ○업무 실적평가 - 부서 내 직무교육 - 업무아이디어 제안 및 업무 실행 - 학습동아리 구성 및 활동 - QI 활동 ○인사 및 복무관리 평가 - 인사관리 결과 - 복무관리 결과
세부사업 추진실적
구 분			추 진 실 적
업무실적		부서내 직무교육 실행	- 직무교육 : 10회 676명(목표대비100%) - 사례발표 : 9회 315명(목표대비79%) - 부서학습시간 : 116명 총12354시간(평균107시간)
		창의학습 동아리	4개의 학습동아리 운영
		의료 질 관리 QI 활동	10개 주제 선정활동
인사 및 복무관리		인사관리	- 전출 : 19명 - 전입 : 19명 - 신규발령 : 6명 - 육아휴직 : 3명
		복무관리	- 업무분장 및 부서배치, 비상연락망 정비 - 출산휴가 : 3명 - 병가(6일이상) : 2명 - 장기교육 : 간호6급 3명
타부서와 협력체계	- 인력운영과, 원무과, 진료부 : 인사발령, 직원교육
추진상 문제점	- 직무교육은 정상추진 되었으나, 사례발표가 목표대비 참석인원이 미달되어 환자간호와 사례관리의 중요성을 각인시켜 각 병동에서 적극 참여토록 노력 - 병동 특화사업을 동아리 활동으로 연계하여 적극적인 활동 전개 필요 - 의료질 관리 QI 활동이 실제적으로 타 부서에서 운영하고 있어서 운영주 체를 간호과로 변경 운영 개선 요구 복무 관리에 있어 보호인력 전출, 퇴직 등 인력부족에 따른 인력 확충 방안 시급
평가결과	- 보호사 인력의 퇴직 등 자연감소에 따른 인력확충방안이 시급한 상황임

사업명

31병동 특화사업 (우리함께 힐링 해요!!)

평가개요

○ 평가기간 : 2013년 3월~11월

○ 평가대상 : 31병동 입원환자

○ 평가목표 : 직원과 환자의 힐링을 통해 만족도를 향상 시킨다

○ 평가내용 : 운영실적, 재입원율, 프로그램 만족도

추진실적

구분	2013년 목표	추진실적	달성도
치료진 미팅	년 10회	5회/ 9명	50%
병동생활 안내서 제작 및 배포	1회/ 200명	1회/212명	101%
『힐링 데이』 운영	년 4회	2회/148명	100%
30일 이내 재입원율	10% 이내	17명(5.3%)	100%

사업평가

○ 치료진회의 년 10회 운영

○ 병동생활 안내서 1회 제작 200부 배부

○ 힐링데이 년 4회 실시하고 프로그램 만족도 향상

○ 표준화된 병동 관리로 입원환자 30일 이내 재입원율 10% 이내     유지한다

타부서와 협력체계

○ 진료부 주치의, 병동장, 사회복지사

○ 덕성여대 심리학 강사

추진상 문제점

○ 병동 생활 안내 리플렛은 용지의 질과 지속적인 내용 보완 필요

○ 병동환자의 잦은 입•퇴원과 감정변화가 많아 운영하는데 어려움 있음

평가결과

○ 병동생활안내 리플렛 제작하고 배부하여 병동관련 사항을 자연스럽게      익혀 환자의 적응에 도움을 주고

○ 치료진회의를 통하여 환자의 상태를 더 정확하게 알 수 있었고 의사의     치료계획 및 질의 응답을 통하여 직무능력 향상과 맞춤형 서비스를 실     시 할 수 있으나 목표대비 달성도 50%로 스케쥴이 바쁘거나 교대근무     인 치료진들이 모여 회의 하는 문제가 한계가 있었음

○ 힐링데이를 정하여 요구도 조사를 실시하여 선호하는 프로그램으로 구세대가

한팀이 되어 활동함으로 소통하고 화합 할 수 있어 참여율 86% 만족도      99%로 높음

사업명

32병동 특화사업

(의약품 사용과오 제로를 목표로하는 ‘MEZ(Medication Error Zero)’ 운영

평가개요

○ 기간 : 2013. 2. 1 ~ 12. 31

○ 대상 : 32병동 치료적 환경

○ 목표 : 의약품 사용과오 Zero / 약물안전관리 인식 및 이행수준 향상

○ 평가내용 :

- 치료진간 컨퍼런스와 교육

- 유형별 의약품 사용과오 예방을 위한 활동

- 안전한 약품관리를 위한 환경변화

추진실적

○ 치료진간 정기적인 컨퍼런스와 교육 : 9회

간병인 및 환자교육 평가,약물 관련 교육, 개선사항 및 추진현황 논의

○ 유형별 의약품 사용과오 예방을 위한 활동

투약오류개선 활동 :  약품(응급 고위험 약품 포함) 정기관리

구분	방 법	내 용
병동 비치 약품 관리	매주 토요일 밤번근무자	- 셋째주 일요일 밤번 → 전담자 지정 → 매주 토요일 밤번으로 변경 관리의 철저화 - 체크 내용 : 보관상태, 유효기간, 지참약 관리 비상약물 관리
응급․ 고위험약품 관리	- 라벨화 - 문서화 - 표시화	개봉일, 사용기간을 표시하여 약품 라벨 부착 대장 비치 등 책임성 부여로 위험 감소(주 1회) 사용 및 취급법을 간호사 처치실 작업대 위 벽면 부착

- 복약오류 개선 활동(Ⅰ)

구분	방 법	내 용
개별화된 투약행위 수행	-투약 주체 변경 - 투약 시간 변경 - 투약 방법 강화	간병인, 보호자→간호사 직접 투여 - 식사시간 → 식직후～식후60분 병동간호사 2인 이상이 환자 확인 후 투약처방에 따른 시간과 용법으로 투여 약 흘림 방지컵 사용
고위험약물 투여환자 집중관리	-인덱스 부착 으로 부작용 감시체계화	인덱스 부착 : 환자침상 머리, 챠트 간호사 및 간병인 Digoxin(구토, 설사, 부정맥), Wafarin)출혈, 멍) 부작용 확인

- 복약오류 개선 활동(Ⅱ) : 간병인․보호자 교육(목표  9회/실적 9회 120명)

- 조제오류개선활동

∘ 조제관련 전산시스템(OCS) 문제점 개선 : 약제과 QI활동

∘ 고주의 의약품관리 : 병동에 목록 제공, 치료진 conference 참여 ,교육

○ 안전한 약품관리를 위한 환경 변화 추진

구분	방 법	내 용
약물안전 동영상 상영 및 심뇌혈관질환관리	대상 - 간병인, 환자보호자 일시 : 매주 화 10:00～10:30 장소 : day-room	1주 : 고혈압 관리 2주 : 당뇨관리 3주 : 고지혈증 관리 4주 : 약물오남용예방 - 목표/30회(주1회) - 추진 실적 : 31회/455명
고주의 의약품 목록비치 및 관리	-“약물보관과 관 리에 관한규정” 재정(약제과) -주의 약품 목록 규정(약제과)	“향정신성의약품관리”에 따라 잠금장치 설치 고주의 의약품 라벨링과 경고문 부착 인슐린 개봉일시, 사용기간 라벨링 및 약품 전용 냉장고 설치 병동 내 약품 전용냉장고 적정 온도유지(2～8℃), 온도계 설치 유사외관, 유사발음, 유사코드 약품 목록 비치 표준화된 약품보관통과 서식이 마련됨.

사업평가

○ 병원인증과 맞물려 환경개선에 큰 도움이 됨 : 약품 냉장고 구매,

약품 보관 공간 확보

○ 체계적 약품관리

○ 고위험약물에 대한 주의 환기와 정돈된 약품관리로 안전도모

○ 환자 투약환경의 변화됨

타부서와 협력체계

약제과, 진료부

추진상 문제점

교대근무로 인해 전체 참여가 어려운 교육 여건

평가결과

○ 2013년 은평병원 QI평가 우수상 수상

○ 의약품 사용과오  Zero와  약물안전관리에 인식의 저변화 및 약품관리  및

투약과 관련하여  간호수행 수준 향상

사업명	41병동 특화사업 : 긍정이 성공을 부른다
평가개요	○ 평가기간 : 2013. 1. 1 ~ 12. 31 ○ 평가대상 : 재원환자 중 프로그램 참여자 ○ 평가목표 : - 만족도 평가 70%이상 유지 - 긍정 및 부정정서 척도 사전조사 대비 사후 평가시 5점이상 향상 ○ 평가내용 : 만족도 조사, 긍정 및 부정정서도 척도
추진실적	구 분	‘13년도 목표	추진실적
	- 담당자	- 담당자 지정	- 담당자 지정 운영
	- 교육	- 교육 운영 30회	- 교육 64회 296명
	- 만족도조사	- 교육 만족도 70%이상	- 교육 만족도 조사 74%
	- 긍정 및 부정 정서척도	- 3점 이상 향상	구 분		사전	사후	변화
			정서변화	긍정성	25.22점	29.3점	4.08↑
				부정성	25.72점	22.75점	2.97↓
			교육이수	중도 탈락율	전체 교육대상자 : 27명 수료자 : 18명
			만족도 조사		70%	74%	4%↑
사업평가	○ 교육만족도 조사 목표(70%이상)대비 추진실적(74%) 4% 향상 ○ 정서변화 긍정성이 4.08점 향상, 부정성이 2.97점 감소
타부서와 협력체계	○ 원무과(중앙감시실 빔 프로젝트 설치)
추진상 문제점	○ 입원 후 초기증상이 감소하면 퇴원하여 교육 시작시에 비해 수료자가 적어 대상자 선정의 면밀한 검토가 필요함.
평가결과	○ 정서변화 : 긍정성 4.08향상, 부정성은 2.97로 감소 ○ 교육만족도조사에서 대상자의 74%가 프로그램이 생활에 도움이 되었다고 하였으며, 67%는 교육 종료 후 스스로 실천할 수 있다고 응답하여 퇴원 후 사회적응에 도움이 될 것으로 판단됨 ○ 인간관계 개선에 도움이 되어 재발 예방에 기여

사업명

41병동 특화사업 (건강한 발 가꾸기)

평가개요

○ 평가기간 : 2012. 1. 1 ~ 12. 31

○ 평가대상 : 재원환자 중 프로그램 참여자

○ 평가목표 : - 피부질환 치료를 위한 약처방률 2011년 대비 10%감소

- 자가 발마사지를 통한 자기 효능감 80% 향상

○ 평가내용 : 교육 참여, 발 상태평가(5점 척도), 만족도 조사

추진실적

구 분	목 표	실 적				달성율
교육 운영	30회 300명	34회 329명				109%
만족도 조사	80%이상	만족률 97%				97%
발 상태 평가 (사전 ․ 사후)	신체적측면 정서적측면	구 분		사 전	사 후		변 화
		신체적 측면	발꿈치 갈라짐	133	59		74↓
			굳은살(경화)	145	66		79↓
			건조증	128	48		80↓
			발 건강(청결)	119	161		42↑
		정서적 측면	자기 효능감	57	140		83↑
			친밀도	76	124		48↑
			긴장도	142	57		85↓
		5회 이상 참여자 45명 발 평가(5점 척도)

사업평가

○ 평가지표

- 투입평가 (2점) : 인력 및 자원 확보                   →  2점

- 과정평가 (5점) : 교육, 자가 관리                      →  5점

- 결과평가 (3점) : 만족도 조사, 발상태 평가             →  3점

☞ 총계 : 10점

타부서와 협력체계

- 예산지원

- 약 처방율 OCS(전산실) 통계 협조

추진상 문제점

- 자의퇴원으로 대상자의 발 관리 조기 종결

- 환자 조기 퇴원시 사전, 사후 대상이 일치 하지 않아 평가 어려움 있음.

평가결과

- 피부약물 치료 15% 감소

- 자가 발관리를 통한 자기 효능감 83% 향상

- 환우간의 친밀도 향상 및 치료진과 신뢰감 증대

- 발관리를 통한 자가치료 건강 서비스 극대화

사업명

42병동 특화사업 (신나go 즐겁go 고고씽 해피타임)

평가개요

◦ 평가 기간 : 2013.3.1 ~ 2013.12.31

◦ 평가 대상 : 42병동 재원환자

◦ 평가 목표

- 스 트 레 스  : 사전·사후 10% 이상 감소

- 불안 및 우울 : 사전·사후 조사 후 10% 감소

- 만   족   도 : 90%이상

◦ 평가 내용 : 사전․사후조사, 자가진단 조사, 스트레스(우울․불안)지수 조사,

만족도조사

추진실적

구분	설문조사		순환기 체조		댄스활동		만족도조사
	사전조사	사후조사	회수	명	회수	명
인 원	145명	128명	83회	1,060	41회	560	퇴원환자 100명

사업평가

◦ 스트레스 지수 (긴장 및 탈진상태) 19.1% 감소

◦ 우울 · 불안 지수(상당하고 심한 불안 및 우울) 15.8% 감소

◦ 만족도 조사결과 만족이상이 기순환 체조 93%, 활동댄스 81%       나타남

타부서와 협력체계

◦ 내부 : 요가와 활동댄스를 지도할 수 있는 42병동 직원

◦ 외부 : 은평구보건소 정신 건강증진 센터의 돋움프로젝트의 몸짱과 요가

프로그램 연계

추진상 문제점

◦ 병동 환자들의 잦은 입.퇴원과 감정 변화가 심한 환자들이 많은 경우      활동 참여자수가 감소

◦ 지루해 하지 않도록 다양하고 따라하기 쉬운 댄스활동 운영

◦ 전문가의 도움으로 좀더 체계적이고 지속 가능한 신체활동 운영

평가결과

◦ 신체활동을 통해 적응도를 높이고 빠른 회복에 효과적임

◦ 활동이 적은 환자들을 대상으로 신체활동을 유도하고 적극적이고 자신감을

갖도록 함.

◦ 폐쇄적인 병동생활과 단조로움에서 벗어나 입원생활에 활력을 주고,

자발적 참여를 높여 활동적이고 능동적인 생활로 자신감을 얻게 됨

사업명

51병동 특화사업 (힐링을 위한 Open Art Studio)

평가개요

◦ 평가 기간 : 2013.3.1 ~ 2013.12.31

◦ 평가 대상 : 51동 재원환자

◦ 평가 목표

- 만   족   도 : 프로그램 만족도 80% 이상

- 참   여   율 : 프로그램 참여율 30% 이상

- 프로그램 사전 대비 행동치료 격리/강박율 20% 감소

◦ 평가 내용 : 만족도 설문조사, 프로그램 참여, 격리/강박 비교산출

추진실적

구 분	목 표	실 적	달성율
사례회의	10회	26회	260 %
프로그램 운영	30회	26회	87 %
작품전시	2회	26회	1300 %
개별미술활동	10회	10회	100 %
만족도조사	5회	6회	104 %

사업평가

◦ 만   족   도 : 프로그램 만족도 84% 목표달성

◦ 참   여   율 : 프로그램 참여율 47% 목표달성

◦ 프로그램 사전 대비 행동치료 격리 470% / 강박 360% 초과목표달성

(전년대비 격리 94% 감소 / 강박 89% 감소

금년대비 격리 92% 감소 / 강박 83% 감소)

타부서와 협력체계

◦ 내부 : 병동장 전문의 고상현, 미술치료사 김양희, 임상심리사, 사회           사업실, 원무과 협의

◦ 외부 : 명지대학원예술심리치료학과 자문 및 인력지원 등 공동활동

(1)주임교수 김진숙 프로젝트, 겸임교수 윤순희 월1회 : 슈퍼비젼

(2)명지대학원예술심리치료학과생 사전교육: 4팀 20명(1팀 5명씩)

추진상 문제점

◦ 부서 간 원활한 협력체계 및 프로그램 재료 및 운영 활동비 예산 부족

평가결과

◦ 자발적인 참여 방식을 통한 능동성, 자존감, 성취감 향상

◦ 증상 호전 및 치료적 환경 개선

◦ 정신병원 입원병동 프로그램 Open Art Studio 모델 제시

◦ 대한 조현병학회 15주년 기념사업 그림공모전 최우수상 수상

◦ 하반기 학습동아리 창의상(S등급) 수상

사업명

52병동 특화사업

O₂공감스타일 프로젝트『실무향상을 위한 병동 매뉴얼 개발』

평가개요

o 기     간 : 2013. 3월~ 2013. 11월

o 대     상 : 52병동 전 직원 대상

o 평가목표 : 간호과정을 적용하여 문제해결을 위한 가이드라인을 만들고 주기적인 교육을

통하여 문제해결 및 대처, 공감, 의사소통 능력 향상 및 직무 만족도 상승을  위함 .

추진실적

o 운영실적 : 9회/65명

- 방   법 : 매달 1회, 60~90분간 진행

- 내   용 : 질환에 대한 지식과 위기상황에 대한 대처를 위하여 간호과정을                  적용한 교육시행

질환에 대한 사례발표를 통하여 토론 및 시뮬레이션 시간을 갖는다.

한 달 동안의 어려움에 대하여 토의하고 피드백 한다.

핵심 지표명	목표	상반기실적	하반기실적	Total	달성률
프로그램 운영횟수	연 10회	4회	5회	9회 /65명	90 %
치료진의 교육참여율	10회/80명	4회/ 30명	5회/35명		81.3%
직원 만족도	연 2회	사전사후			100%
매뉴얼 제작	병동 매뉴얼제작	매뉴얼 제작 완료			100%

※ 결과분석 :  QI 활동 전·후 인식변화에 대한 설문조사 결과 분석

교육 자료를 52병동 매뉴얼로 완성.

사업평가

o 직무의 만족도 사전사후 설문지     : 68%→ 91%(23% ) 향상

o 직무에 대한 자가 평가 사전사후설문지 : 62%→ 83%(21% ) 향상

o 교육 자료를 52병동 매뉴얼로 완성.

타부서와 협력체계

o  병동교육 후 병동장 및 치료 팀  feed back 받음.

추진상 문제점

o 교육시간에 예상치 못한 입원과 환자상태의 변화와 관련된 인원 확보로

참여 어려움 있음.

평가결과

o 주기적인 교육의 QI 활동을 통하여 환자의 질환과 이상행동을 이해 할 수 있었으며

이로 인하여 환자와 보호자와 의사소통 향상으로 신뢰가 촉진되고 공감 능력이 확장    되어 교육을 통하여 직무의 만족과 자가 평가가 향상됨을 볼 수 있었다.

o QI 목표의 90% 달성 함..

사업명

야간병동 특화사업 『근거중심 간호활동을 통한 야간병동 재원일수 감소 』

평가개요

○ 평가기간 : 2012. 3. 1 ~ 10. 31

○ 평가대상 : 야간병동 재원일수

○ 평가목표 : 3일 초과 재원율을 2011년 32.9% → 2012년 22.9%로 감소

추진실적

구 분	목표	추진실적	달성율(%)
○ 팀구성 및 Q.I인지향상을 위한 집담회	8회	8회	100
○ 구축된 DB 분석 작업 횟수	8회	8회	100
○ 3일 초과 재원율	22.9%	25.5%	89
○ 근거중심 간호진단에 따른 수행율	80%	87%	108
○ 타부서와의 협조체계강화를 위한 간담회	2회	3회	150

사업평가

○ 야간병동 3일초과 재원율이 2011년 32.9%에 비해 7.4% 낮아져

25.5%로 측정됨

타부서와 협력체계

○ 진료부, 원무과

추진상 문제점

○ 담당의별 전동근거에 일관성 없어 해결을 위한 접근이 어려움

○ 응급입원의 72시간내 적법 처리되지 않음

○ 외국인 내원 환자 증가추세에 있으나 외국인환자에 대한 병원

이용규칙이 없어 야간병동 재원일수 늘고 있음

평가결과

○ 목표대비 추진실적 100% 이상 달성함

○ 2012년도 QI 경진대회에서 장려상 수상함

사업명

24시간진료실 특화사업

인적, 사회적 자원 활용을 통한 외국인 환자 대응능력 향상을 위한 두려움 down↓, 친근감 up↑

평가개요

○ 평가기간 : 2013. 1. 1 ~ 12. 31

○ 평가대상 : 24시간진료실에 입원한 외국인환자에 대한 서비스 등

○ 평가목표 : 문화와 습관 및 언어가 다른 환자와 치료진의 긴장감을 해    소하여 편안한 치료환경을 조성하고자 함.

추진실적

구 분	목표	추진실적	달성율(%)
○ 외국인 통역망 확보	3개망 이상	3개망	100
○ 다문화 매뉴얼 활용	60%	60%	100
○ 통역서비스 연계	70%	48.2%	70
○ 직원 외국어학습 이수시간	250시간	325시간	130

사업평가

○ 외국인 통역서비스 3개 망을 구축하고 48.2%의 통역서비스를 연결하여      목표대비 70%의 실적 달성

○ 24실 직원 전원이 20시간 이상 외국어 학습을 이수함

타부서와 협력체계

○ 진료부, 원무과, 다문화지원센터, 출입국관리소, 서울시 인재개발원, 각 국

대사관 등

추진상 문제점

○ 통역망 연계는 피차에 시간적 공간적 제약이 따름

○ 현장 치료진의 의사 소통력 확보가 최우선 과제

평가결과

○ 통역망 연계는 피차에 시간적 공간적 제한성으로 실효성 측면에서 아쉽고,     무엇보 다 현장 치료진의 의사 소통력 확보가 최우선임.

○ 24진료실 직원 전원이 20시간 이상 외국어 학습을 이수하여 목표 대비       130%를  달성했으나, 일회성보다는 이에 대한 관심과 노력이 필요함

사업명

낮병동 재활관리 프로그램

평가개요

• 기 간 : 2013. 1. 1 ~ 12. 31

• 대 상 : 낮병동 재활프로그램 운영

• 목 표 : 재활프로그램을 통하여 일상생활 훈련과 사회적응 훈련을 습득하여            안정적인 생활과 재발 방지에 기여함.

추진실적

구 분	목표		실적		달성율
	회	인원	회	인원
병동모임(주1회)	45	850	50	915	111%
미술치료(주2회)	90	450	94	865	104%
음악치료(주3회)	135	1700	176	2,013	130%
종이접기(주1회)	45	850	48	880	107%
약물교육(주1회)	45	850	50	918	111%
시·글짓기(주1회)	45	850	47	863	104%
원예치료(주2회)	90	850	98	742	109%
집단정신치료(주1회)	45	850	41	786	91%
인지재활치료(주1회)	45	850	42	773	93%
사회기술훈련(주1회)	45	850	70	815	156%
인간관계훈련(주1회)	45	850	40	729	89%
심리극(월2회)	24	450	24	432	100%
무용(주1회)	45	850	47	864	104%
노래방(수시)	135	2500	176	2,965	130%
요리실습	90	1700	68	1,222	76%
영화(문화공연)	10	190	7	102	70%
볼링	10	190	10	164	100%
소풍	2	38	2	33	100%
산책	20	380	16	290	80%
조리도우미	90	180	71	140	79%
도서도우미	90	90	79	79	88%
비누만들기	135	540	97	321	72%
계	1,326	16,908	1,353	16,911	100%
입원환자 만족도	90%이상				95%

사업평가

• 요리실습, 영화관람의 경우 실습하는 요일에 공휴일이나 행사가 겹쳐 실습

횟수가 감소함.

• 음악치료는 새로운 난타의 도입으로 흥미를 갖고 참여하고자 하는 분위기가 조성

• 집단정신치료의 경우 전공의 낮당직이 응급실과 겹칠 경우 프로그램에 참석하지

못하여 다소 결강이 되는 경우가 있었음.

타부서와 협력체계

• 진료부(사회사업실, 심리실, 작업치료실), 약제부, 원무과, 영양실

추진상 문제점

• 대부분이 장기 입원환자로 적극적인 프로그램 참여가 저조하여 프로그램 참여를

여러번 독려하여야 했으며, 개인이 좋아하는 프로그램에만 참여하려고 하는 경향이    많음

평가결과

• 대부분이 장기 입원환자로 이미 모든 프로그램에 대하여 흥미를 잃어 새로운  프로     그램의 개발이 필요하여 음악치료에서는 난타의 시행으로 회원들의 참여를 높이고자

하였으며 프로그램 만족도에서 가장 선호하는 프로그램(33%)으로 나타남.

사업명	중앙공급실 멸균확인 체계 강화
평가 개요	○ 평가기간 : 2013년 9월 ~ 12월 ○ 평가대상 - 화학적 측정지표(Chemical indicator) - 생물학적 측정지표(Biological Indicator) - 멸균물품 유효기간 근거 - 멸균물품보관실, 위생물품보관실,E.O gas 멸균실 환경 - 멸균기 예방점검 및 일상점검 ○ 평가목표 : 병원감염 차단 ○ 평가내용 - 화학적 측정지표 각각 1종(Tape) →3종 (Internal indicator, External indicator, Tape) - 생물학적 표지자(멸균 후)→멸균전 대조 표지자(CI) 멸균후 표지자(BI) 사용 - 멸균물품 유효기간 적정성에 대한 과학적 근거 제시
세부사업 추진 실적
구 분	개선 전	개선 후
○ Chemical indicator	- 고압증기멸균 1종 E.O gas 멸균 1종	-고압증기멸균 3종 E.O gas 멸균 3종
○ Biological Indicator	멸균과정 노출 후 지표 배양검사	멸균과정 노출 전 대조 생물학적표지자 멸균과정 노출 후 지표 배양검사
○ 멸균 유효기간 확인	- 멸균유효기간 과학적 근거 없음 ◦고압스팀멸균 부직포 포장 : 1개월 ◦고압스팀멸균 파우치 포장 : 6개월 ◦고압스팀멸균 종이 포장 : 1개월 ◦고압스팀멸균 can 류 : 1개월 ◦ E.O gas 멸균 : 6개월	- 멸균유효기간 과학적 근거 마련
사업평가	- 화학적 측정지표 Autoclove Tape만으로 확인했으나 Internal indicator, External indicator를 추가 사용함으로서 멸균 확인 체계를 강화함 - 생물학적 표지자의 적합성과 배양기의 기능을 확인하기 위해 멸균 과정에 노출되지 않은 대조 생물학적 표지자(Control BI)와 노출된 표지자를 검사 시행함 - 멸균물품 5종에 대한 배양검사 결과 전 품목 음성 판정으로 유효기간 타당성 확인
타부서와 협력체계	- 진단검사의학과 진단미생물실에 생물학적 측정지표 결과 균 배양 검 사를 의뢰함(주 1회)
추진상 문제점	- 미생물배양검사 결과가 늦게 통보될 경우 병동물품 보급 지연 초래
평가결과	- 화학적, 생물학적검사

Ⅶ		병원 인증 평가 준비

1. 인증 준비 기간 : 2013. 8. 1~ 2013. 12. 31

2. 목 적

의료기관 인증평가 획득을 위한 준비과정과 인증 관련 개선사항을 정리하여    향후 지속적, 자발적으로 환자의 안전과 의료의 질을 향상시켜 시민에게 신뢰    받는 최상의 의료서비스를 제공하기 위함

3. 내 용

❍ 의료기관 인증 추진 위원회 및 인증 TF팀 구성

❍ 타기관 벤치 마킹 및 담당자 , 전직원 교육, 워크샵 진행

❍ 내부 규정집 및 지침 수립, 매뉴얼 작성

❍ 의료 현장 시설 및 내부 환경 개선

❍ 자체 모의 평가단 구성 규정집 및 지침 점검

❍ 평가를 통한 이용고객 인터뷰 및 시설 , 환경 모니터링

❍ 병원 미션 및 비젼 공포

❍ 의료기관평가인증원 모의컨설팅 실시에 따른 규정집 보완 완성

❍ 의료기관평가인증원 병원 인증 평가

4. 인증준비 내용

❍ 환자 확인 외 12 항목

항 목	개선 전	개선 후
환자 확인	-환자 호명하여 확인	투약, 검사 ,처치 시 환자 확인 절차 및 지침 마련 병동은 투약 시 직원 2인 이상 이름,나이 확인
2. 손 위생	-고형비누 사용 -손 위생 지침 미비	- 물비누, 손소독제/ 휴대용 손소독제 제공 손 위생 수행시기, 방법 지침 마련 및 모니터링
3. 처방 관련	-구두처방 지침 없음 -필요시 처방 지침 없음 -식이 처방 지침 미비	- 구두처방 기록지 표준화, 시행지침,금기목록 제정 - 필요시 처방 12가지 목록 및 약픔 비치 (진료위원회 년1회 필요시 처방 주기적검토 및 수정) - 식이처방 시행 표준화 강화
4. 진료 연속성	-시행 및 기준 미흡	- 초기 기록 평가지에 일시(날짜) 추가 작성 - 치료계획과 경과기록지 의무기록작성 주기 지침 마련
5. 환자안전사고	-안전사고 등급 분류 및 형식적인 보고체계	- 안전사고 등급 분류 및 개념 정의(근접,위해,적신호사건) - 보고체게 / 환자 안전사고 보고서식 - 폭력/ 자삻 /도주/ 낙상정보 직원 공유 표준화
6. 낙상예방	-낙상 위험도 평가도구 표준화 서식 부재	- 낙상 위험도 평가 도구 서식 표준화 - 낙상환자 분류별 재평가 및 예방활동 기준마련 (고위험/기타)
	-낙상예방 환경 및 활동 표준화 미흡	낙상주의 표지판 부착(침상,기구,샤워실,화장실 등) 직원간 정보공유 : 카덱스,챠트(PP)표기,조끼 공유
7. 욕창예방	-전 병동 다른 욕창사정 도구 사용	욕창사정도구 표준화 욕창분류별 예방 활동
8. 약품관리	-약품 지침 미비	병동 비치 약품, 필요시 약품, 응급 약 관리 지침 및 관리대장 만듬 약품보관 냉장고 구매, 지참약 관리 지침 만듬
9. 동의서	동의서 서식 및 지침 미비	작업치료 참가 동의서 외 12종 지침 및 서식 작성 ( 사전 동의 원칙)
10. 의료기기 안전관리	기준 없음	의료기기 등급분류 및 예방 점검 실시 예방점검 년 1회 / 일상점검 월 1회 실시
11. 물품 및 환경관리	지침, 안전수칙, 표준화 등 없음	오염, 기타 세탁물 보관 표준화 및 지침 마련 산소통 안전수칙 부착, 처치실 공통 표준화 마련 린넨 및 물품관리 표준화, 청소도구 사용 기준 마련 청소도구 및 개인물품 분리 보관 기준 마련 세탁물 이동시 엘리베이터 시간 구분 의료용품 유효기간 라벨링 및 각종 대장 정비
12. 입원생활 안내	전병동 다른 안내문 사용하여 보완필요	입원생활 안내문 ( 일반병동, 폐쇄병동, 24시간진료실,낮병동 등) 표준화 사용

❍ 인증 관련 환경개선 사례

개선 전	개선 후
세탁물 수거함
청소도구함
화장실 및 청소 상태점검표
환자 낙상예방을 위한 침대 높이 낮춤

개선 전	개선 후
개인사물함
위해 및 오염물 씽크대 사용 방법 개선

○ 간호 환경 개선
투약 Cart	격리환자보호장구 세트
Eye Washer set & Spill kit	공급실 물품 전용 Cart
약품전용 냉장고	의료용 폐기물

5. 문제점 및 개선사항

문제점		내 용
인증평가준비과정	환자 안전사고 예방 체계 미흡	○ 자살, 도주, 폭력 우려 높은 환자에 대한 정보공유 체계 미비 ○ 화재 안전관리에 대한 매뉴얼 부재로 화재로 인한 비상시 대처 및 관리 체계 미흡 ○ 낙상예방 및 욕창활동 표준화 서식 부재 ○ 환자 확인 절차 및 구두처방, 필요시 처방에 대한 지침 미비로 인한 투약 오류 가능성 제기
	2. 약품·물품 및 환경관리에 대한 표준화된 지침 미비	○ 병동 환경에 대한 점검 도구 미비 ○ 공급실 물품 교환 시 오염 물품, 소독물품 구분 보관함 부재 ○ 오염 세탁물, 기타세탁물 구분 미흡
	3. 환자 인권에 대한 인식 미비	○ 공중전화카드를 치료진이 관리하여 인권 문제 발생 우려 ○ 투약 시 Day room에서 환자 집합하여 투약함으로 환자자존감 저하

개선사항		내 용
인증평가준비과정	환자 안전 사고체계 구축	○ 요주의 환자를 SP(자살), EP(도주), VP(폭력) 등 정보공유 체계 마련 ○ 화재 안전관리에 대한 체계 구축 및 화재예방 교육 강화 ○ 낙상예방 환경(침대 높이 조절, 낙상예방 표시판 부착 등) 구축 및 표준화된 활동 시행 ○ 투약에 대한 오류를 예방하기 위하여 2명 이상이 개방형 질문으로 환자 확인 및 구두처방, 필요시 처방에 대한 지침 마련
	2. 약품·물품 및 환경관리에 대한 표준화된 지침마련	○ 약품 관리 규정 마련 ○ 공급실 물품 교환 카트 제작 및 오염물품, 소독물품 구분 보관함 사용 ○ 기타 세탁물과 오염 세탁물의 분류기준 조정
	3. 환자 인권에 대한 인식 강화	○ 공중전화카드 개별 소지하여 통신 자유 보장 ○ 투약시 병실을 순회하여 투약함으로 환자자존감 향상
	4. 감염예방 조치 강화	○ 손위생 지침 마련, 고형비누를 물비누로 변경 사용과 손소독젤/휴대용 손소독제 제공, 손 위생 모니터링 ○ 혈액, 체액 등 노출 시 Eye wash kit, spill kit 이용으로 감염 예방

Ⅷ		2013년 예산집행

구 분		예산액(천원)	집행액(천원)	불용액(천원)	집행률(%)
병동의료기기 등 기타 장비유지비		5,000	4,142	1,858	69.0
교육	전문 간호사 위탁교육비	10,000	10,000	0	100
	간호사 보수교육비	5,000	4,540	460	90.8
환자 작품 전시회 등		6,000	1,600	4,400	26.7
환자 침구 및 피복비 등 구매		48,250	38,698	9,552	80.2
공급실 의료용 소모품 구입		30,000	28,068	1,932	94.0
저소득 무료간병비 지원		338,968	336,816	2,152	99.4
병동의료기기 등 물품 구매		30,000	30,000	0	100
간호과 야간 근무자 야식비		15,330	14,330	1,000	93.5
근무자 피복비 근무화		23,865	23,860	5	99.9
총 계		512,413	492,054	21,359	96.1

Ⅸ		총 평

❍ 정신질환과 고혈압, 당뇨 등 중복질환을 앓고 있는 환자를 위하여 전문적인 치료와

질 높은 간호서비스가 요구되어 연간 교육계획을 수립, 직무교육을 실시하였고,        정신 보건전문요원(간호사) 과정을 대학병원 등 외부 전문교육기관에 위탁, 직원역       량을 강화함.

❍ 환자안전관리를 위하여 높은 침대 다리발을 낮게 교체하여 낙상위험요인을 제거하는

등 입원환자가 안전한 병동 생활을 하도록함으로써 만족도를 높임.

❍ 입원환자의 질병 순위가 조현병, 조울병, 물질남용 순 이었으며, 의료급여 등 저소득

층(40.9%)보다 건강보험(55.7%)이 14.8% 입원환자가 많았으며, 공공의료 기관       으로서의 역할 확대 강화가 필요한 것으로 사료됨.

❍ 낮 병동은 지하에 위치해 있어 채광이 좋지 않고, 주방시설의 노후로 인하여 식재료

보관의 어려움과 조리 실습시 안전상의 문제가 발생할 소지가 있음.

❍ 자․타해 위기상황(Acting Out)시 환자의 신체활동을 제한하는 강박건수는 전년

대비 14.6%가 늘어난 1,167건으로 이는 치료진에게도 스트레스 요인으로 작용하여       직원들의 정신건강 증진을 위한 프로그램이 필요함.

❍ 최고 수준의 정신건강의학과 전문병원, 서울특별시 정신건강병원의 허브병원, 공공       정신건강의료기관의 모델정립을 비전으로 정신병원인증기관 준비를 위한 TF팀 구성,       업무 프로세스 개선, 전 직원 교육 및 참여로 성공적인 인증 준비.

❍ 업무지침 표준화에 따라 환자의 안전한 환경조성을 위한 안전사고 등급분류, 개념

정의, 보고 체계 구축, 원인분석에 근거한 개선활동과 낙상 표지부착, 산소 보관       용기 안전 수칙 부착, 의료폐기물 관리, 심폐소생술, 화재 예방 및 환자등급에         따른 대피훈련 숙지하여 응급 상황에 대처하도록 직원역량 강화.

❍ 인증평가 준비를 통해 개선된 병원 및 병동환경의 지속적 유지와 합리적 진료체계

환자 및 직원의 안전을 위해 새롭게 개선된 내용의 꾸준한 실천이 필요하며,인증평가       를 통해 병동내 간호사간 뿐만 아니라 타 의료인과의 연대감 형성은 인증평가 준비로       통해 얻은 부수적 효과로 조직 소통의 출구 마련됨.

Ⅹ		향후계획

❍ 의료기관 인증기준의 틀을 유지하기 위하여 매 분기별 계획에 의하여 병동

교차 점검을 통하여 발생되는 문제점 지속 개선, 공유