등록번호

건강관리과-3729

방문보건팀장

건강관리과장

보건소장

등록일자

2017.2.28.

정순옥

이효춘

02/28

홍혜정

결재일자

2017.2.28.

공개구분

대시민공개

협조

감염병관리팀장

안계숙

보건분소운영팀장

최영순

검진팀장

강정원

★건강생활팀장

박찬미

지역보건팀장

이화선

미래건강팀장

남미경

마을건강팀장

이동옥

2017년 통합 방문건강관리사업 추진계획

보  건  소

건강관리과

목    차

Ⅰ. 추진근거                                                1

Ⅱ. 추진배경 및 필요성                                      1

Ⅲ. 지역현황                                                2

Ⅳ. 2017년 사업 추진계획                                   6

1. 추진개요                                                      6

2. 추진목표                                                      8

3. 전년도 사업결과에 따른 개선방안                               9

Ⅴ. 세부사업 추진계획                                      10

1. 취약계층 등록관리                                            10

2. 만성질환 예방·관리 및 합병증 예방                             10

3. 고위험 취약게층 건강형평성 강화                              11

4. 방문간호사 역량 강화                                          13

5. 보건소 내∙외 자원 연계                                        14

Ⅵ. 사업예산 및 추진일정                                   15

Ⅶ. 자체평가                                               16

Ⅷ. 기대효과                                               17

2017년 통합 방문건강관리사업 추진계획

건강관리서비스 이용이 어려운 사회·문화·경제적 건강취약계층을 대상으로 포괄적인 맞춤형 방문건강관리서비스를 제공함으로써 건강형평성 제고, 자가 건강관리능력 향상 등을 통해 취약계층 건강수명 연장 및 삶의 질 향상에 기여하고자 함

Ⅰ		추진근거

□ 국민건강증진법 제3조(국가 및 지방자치단체 책임)

□ 지역보건법 제11조 1항 5호(보건소의 기능 및 업무)

□ 보건의료기본법 제31조(평생국민건강관리사업)

□ 공공보건의료에 관한 법률 제7조 1항(공공보건의료기관의 의무)

□ 2016년 지역사회 통합건강증진사업 안내(방문건강관리)

Ⅱ		추진배경 및 필요성

인구 고령화 및 만성질환 증가에 따른 적극적인 예방 및 관리 필요

〇 중구의 65세이상 노인인구는 20,388명(16.27%)으로 전국(13.28%), 서울시   (12.40%)보다 높으며, 노인인구 대비 독거노인이 27.11%로 취약한 고령인구   비율이 높은 편임.

〇 2015년 70세 이상 평생 의사진단 경험률이 고혈압 59.3%, 당뇨 27.4%,   관절염 38.5%로 30세 이상 전체 연령 평균(고혈압 23.9%, 당뇨 11.5%,   관절염 19.8%) 보다 훨씬 높게 나타남.

〇 연령이 증가할수록 만성질환 유병률이 높아 고혈압, 당뇨, 관절염 등 만성   질환에 대한 적극적인 예방 및 관리가 필요함.

취약계층 비율 높아 취약계층의 건강형평성 제고 및 향상 필요

〇 전체인구 125,249명 중 기초생활보장수급자는 3,081가구 3,972명(3.17%)   으로 서울시 평균(2.1%)보다 높으며, 그 중 의료급여수급자는 2,714가구    3,359명에 달함.

〇 「2015 서울시 건강격차 모니터링」 결과 중구의 지역박탈지수는 4.55로 서울시   평균(0.00)보다 높고, 자치구 중 4위로 박탈지수가 높은 편임.

지역의 빈곤 수준과 다양한 종류의 자원 결핍 수준 가늠하는 지표

사후치료 중심에서 사전예방·건강증진 중심으로 정책패러다임의 변화

2007년 「맞춤형 방문건강관리사업」으로 서비스 제공인력 2,000명 확보 및 사업실시관련 탄생배경, 보건복지부

〇 사후치료 중심의 일방적인 시혜방식의 한계

(의료재정 파탄 및 가계부담 증가)

〇 사전예방 중심, 건강증진으로 자가 건강관리능력 향상으로 방향전환 필요

※ 자료출처 : 2015 지역사회 건강통계, 2015 서울시 건강격차 모니터링, 2016 중구청 통계

Ⅲ		지역현황

일반 현황

〇 면적 : 9.96㎢ 〇 행정동 : 15개동 〇 보건소 조직 - 4개과 ( 분소 1, 지소 3, U-건강센터 2)	〇 전체인구 : 125,249명 - 65세 이상 : 20,388명(16.27%) - 0~6세 인구 : 5,871명(4.68%)

〇 전체인구 중 65세 이상 인구는 20,388명으로 전체인구의 16.27%를 차지함

방문건강관리 등록관리 현황

□ 동별 인구 및 기초생활보장수급자, 차상위 계층 현황

(단위 : 가구, 명)

행정동	전체인구		취약계층(비율)		취약계층 구분
					기초생활보장 수급자		차상위 계층
	가구	인구수	가구	인구수	가구	인구수	가구	인구수
계	59,651	125,249	4,452(7.46)	6,058(4.51)	3,081	3,972	1,371	2,086
소공동	989	1,931	18(1.82)	19(0.73)	16	16	2	3
회현동	3,372	5,481	516(15.3)	572(9.33)	460	486	56	86
명 동	1,440	3,007	65(4.51)	74(2.10)	53	57	12	17
필 동	2,301	4,210	104(4.52)	143(2.79)	74	94	30	49
장충동	2,723	4,970	110(4.04)	155(2.65)	74	94	36	61
광희동	2,947	5,105	152(5.15)	202(3.35)	94	122	58	80
을지로동	1,205	1,694	108(8.96)	114(6.24)	81	84	27	30
신당동	4,219	7,861	305(7.23)	423(4.48)	200	248	105	175
다산동	6,930	15,342	430(6.20)	656(4.11)	256	360	174	296
약수동	7,845	18,487	688(8.77)	977(5.20)	419	585	269	392
청구동	6,472	15,011	560(8.65)	739(4.85)	380	489	180	250
신당5동	4,583	9,797	345(7.53)	454(4.47)	222	266	123	188
동화동	4,315	11,477	172(3.98)	262(2.25)	108	153	64	109
황학동	6,099	12,269	411(6.74)	559(4.23)	293	381	118	178
중림동	4,211	8,607	468(11.11)	603(6.77)	351	431	117	172

※ 자료출처 : 사회복지통합시스템, 중구청 관내 자료 (2016년 12월 기준), 일부 중복 가능, 쪽방촌 제외

※ 비율 : (기초생활보장수급자+차상위계층)/ 동별 주민등록인구*100

〇 인구수는 약수동, 다산동, 청구동, 황학동 순으로 많이 분포되어 있음.

〇 기초생활보장수급자 및 차상위 계층은 약수, 청구, 다산, 중림, 회현, 황학 순으로         많이 거주하고 있음.

□ 취약계층 등록관리 현황

(단위 : 명, %)

구분	취 약 계 층
	소계	경제적			문화적		신체적	생애주기별
		기초 생활보장 수급자	차상위 계층	쪽방 거주	다문화 가정	북한 이탈주민	등록 장애인	임산부 (만0세)	영유아 (만0-6세)	독거 노인
대상(명)	24,572	3,972	2,086	989	1,321	52	5,719	851	5,871	5,528
등록인원 및 등록관리율(%)	7,564 (30.8)	2,763	993	492	115	19	728	226	367	1,861
		4,248(등록인원의 56.2%)			134(1.8%)		728 (9.6%)	2,454(32.4%)

※ 자료출처 : 사회복지통합시스템, 중구청 관내 자료 일부 중복 (2016년 12월 기준. 단, 다문화가정은 2015년 기준)

〇 전체 취약계층의 30.8%를 등록관리하고 있으며, 그 중 기초생활보장수급자, 차상위

계층, 쪽방거주자가 56.2%로 가장 많은 비중을 차지함.

□ 방문건강관리 군별 등록현황

(단위 : 명,%)

전체 등록인원		집중관리군		정기관리군		자기역량지원군
가구수	가구원수	가구수	가구원수	가구수	가구원수	가구수	가구원수
5,025	5,824(100)	365	365(6.3)	1,818	1,975(33.9)	2,842	3,484(59.8)

※ 자료출처 : 지역보건의료정보시스템, 2016.12.31. 기준

〇 군별 등록현황은 자기역량지원군이 59.8%로 가장 많으며, 다음으로 정기관리군

(33.9%), 집중관리군(6.3%) 순임.

□ 환자 등록관리 현황

(단위 : 명,%)

구분	계(인원)	고혈압	당뇨	관절염	뇌졸중	암	기타
등록인원 (비율)	6,336 (100)	2,683 (42.3)	1,131 (17.9)	1,678 (26.5)	320 (5.1)	288 (4.5)	236 (3.7)
조절률	-	71.1	61.5	-	-	-	-

〇 등록환자 중 고혈압(42.3%), 관절염(26.5%), 당뇨(17.9%)환자가 전체의 86.7%를       차지함.

□ 남대문5가 쪽방 현황

(단위 : 명)

위치	쪽방건물 (동)	쪽방수 (가구)	쪽방 거주자				주민등록자	수급자
			계	40대	50대	60~70대
남대문경찰서 뒤, 세브란스빌딩 뒤, 회현동, 중림동 등	45	989	893	210(23.5%)	364(40.7%)	275(30.8%)	876	440

※ 자료출처 : 2016.1.25. 국무조정실 보도자료

자원현항

인력명	고용형태	자격	주요업무내용	비 고
정순옥	정규직(팀장)	간호사	방문보건팀 업무 총괄
박주안	정규직(간호6급)	간호사	방문보건팀 서무, 어르신건강증진사업 추진
김소운	정규직(간호8급)	간호사	방문건강관리사업 실무, 예산집행, 방문건강관리 계획 및 평가, 인력 및 실적관리
우재월	공무직	간호사	건강 체험관 파견 근무	‘17년까지
이영희외 7명	공무직	간호사	동별 방문건강관리사업
최동옥외 2명	기간제	간호사	동별 방문건강관리사업	※ 1명 추가 채용예정

□ 인력

방문간호사 권역별 배치현황 (2017. 2. 1.) * 기간제 간호사(2017.2.1.~12.31.)
권 역	담당 동	간호사
신당권역 (보건소)	신당동	이정남
	광희동	*홍세화
중림권역 (보건분소)	중림동	이영희
	소공동	이영희
	회 현 동	김주연
	명 동	이정남
필동권역	필동	박선애
	을지로동	*홍세화
	장충동	박선애
약수권역	약수동	유소진
	청 구 동	김미연
	다 산 동	오정미
황학권역	황학동	김정은
	신당5동	*최동옥
	동화동	*문원자

□ 시설 및 장비 현황

구 분		현 황	내 용
시설	방문보건실	1개소	중림동 보건분소 1층
	주민센터 (보건지소+U-건강센터)	4개소	권역별 배치 (황학동, 약수동, 다산동, 필동 주민센터 내 현장근무)
	개인별 책상 및 사무공간, 전화기	있음	1인 1대(쪽방포함)
장비	방문보건 전산시스템	있음	공공보건시스템(보건복지부)
	컴퓨터	15대	데스크탑(보건소,분소,주민센터)
	고압멸균기	1대	방문보건의료용품 멸균소독(‘15년 교체구입)
	방문간호가방셋트	14개	혈압기, 청진기, 체온계, 해머, 줄자, 혈중지질측정기, 관절각도계, 당화혈색소 측정기
	방문간호 차량	4대	베르나, 클릭, 모닝, 레이(렌트)

Ⅳ		2017년 사업 추진계획

1. 추진개요

기 간 : 2017. 1. 1 ~ 12. 31.

대 상 : 건강관리서비스 이용이 어려운 사회∙문화∙경제적 건강취약계층                  (기초생활보장수급자, 차상위계층, 북한이탈주민, 다문화가족 등)

추진방향

❍ 취약계층 특성별 맞춤형 가정방문 건강관리서비스 제공

❍ 권역별 거점화로 주민밀착형 건강관리 『1인 1동 전담간호사제』

❍ 행복다온 및 찾아가는 동주민센터를 통한 보건‧복지‧행정 통합 사례관리 활성화      ❍ 보건소 내외 자원 협력으로 예방 중심의 임산부·영유아, 경로당 건강관리

추진방법

❍ 서비스 제공 흐름도

대상자 발굴		• 행복e음으로 대상자 확인(복지대상자) 및 명단 확보 • 구청 복지정책과, 주민센터, 복지센터 등으로부터 의뢰된 대상자 • 전화 확인으로 방문 일정 약속
⬇
대상자 등록 및 군분류		【대상자 등록】 • 기초생활보장수급자, 차상위 계층 및 지역사회기관으로부터 의뢰된 대상자 중 방문건강관리사업 등록 및 관리에 동의한 경우 【군분류】 • 기초조사표와 건강상담 등으로 대상자의 건강위험요인 및 건강문제를 파악하여 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 군분류
⬇
군별 관리 내용		• 집중관리군 - 8회(6~10회)의 집중관리 • 정기관리군 - 2~3개월에 1회 직접 방문하여 건강관리서비스 제공 및 보건소 내·외 기관 연계 - 정기관리군은 전체 관리가구수의 50~70%로 유지 • 자기역량지원군 - 4~6개월에 1회 직접 방문하여 건강관리서비스 제공 및 보건소 내·외 기관 연계
⬇
대상자 평가		• 매년 대상자 재평가로 건강위험요인 및 건강문제가 없거나, 미방문 기간이 총 2년을 초과하는 경우 퇴록 • 집중관리군은 8회(6~10회)관리 후 증상 조절여부에 따라 정기관리군 또는 자기역량지원군으로 분류

❍ 방문건강관리사업 수행도

추진내용

❍ 취약계층 등록관리

❍ 만성질환 예방∙관리 및 합병증 예방

❍ 고위험 취약계층 건강형평성 강화

❍ 방문간호사 역량강화

❍ 보건소 내∙외 자원 연계

2. 추진목표

분야	성과지표	‘16년 목표	‘16년 실적	‘17년 목표	비고(전년대비)
인력	전담인력 확보	12명	12명	12명	전년수준
예산	사업예산 확보	706,854천원	확보	737,175천원	전년수준
시설 및 장비	방문간호 사무실 확보	사무실 확보	확보	확보	전년수준

투입목표

과정목표

분야	성과지표		‘16년 목표	‘16년 실적	‘17년 목표	비고(전년대비)
취약계층 등록관리	등록관리 가구수		5,000가구	5,025가구	5,500가구	10% 증가 (서울시 인센티브 반영)
	신규등록 가구수		-	1,020가구	1,000가구	전년수준 (서울시 인센티브 반영)
만성질환 예방·관리 및 합병증 예방	방문진료	양방	150회/300명	273회/334명	150회/300명	전년수준
		한방	24회/120명	19회/129명	24회/120명	전년수준
	경로당 어르신 등록관리수		2,000명	4,224명	3,000명	50% 증가
고위험 취약계층 건강형평성 강화	노인	허약노인 및 관절통증 집중관리수	300명	346명	120명	33.3% 감소 (서울시 인센티브 반영)
		그 외 (고혈압, 당뇨, 뇌졸중 등) 집중관리 수	-	-	180명	신규 (서울시 인센티브 반영)
	임산부 영유아	가정방문 등록관리수	500명	593명	500명	등록유지, 관리강화
	다문화가족	등록관리수	110가구	115가구	110가구	등록관리 강화
	북한이탈주민	등록관리수	30가구	19가구	20가구	33.3% 감소 등록관리 강화
	재가암환자 등록관리수		200명	212명	200명	전년수준 등록관리 강화
	쪽방 등록관리수		500명	492명	500명	전년수준
	재활기구 대여		100건	96건	100건	전년수준
방문간호사 역량강화	방문간호사 역량강화	사례관리	월 1회	12회	월1회	전년주순 월례회의+역량교육 강화
		질향상교육	월 1회	12회	월1회
		전담인력 교육	연 4회	16회	연 4회 이상
보건소 내∙외자원 연계	보건소 내외 연계		5,000건	5,132건	5,000건	전년수준

결과목표

분야	평가항목	‘16년 목표	‘16년 실적	‘17년 목표	비고(전년대비)
만성질환 관리	고혈압 조절률	72% 이상	71.15%	72% 이상	강화 노력
	당뇨 조절률	60% 이상	61.56%	60% 이상	전년수준
만족도	주민 만족도	95점 이상	97.5점	95점 이상	전년수준

3. 전년도 사업결과에 따른 개선방안

성공요인		부진요인		2017년 개선방안
권역별 방문간호사 배치로 취약계층 등록관리 목표 초과 달성 행복다온 연계 등 통합적 맞춤 건강관리로 대상자 만족도 높음		쪽방 전담 방문간호사(기간제) 사직에 따라, 수개월간 쪽방 거주자에 대한 관리 미흡		서울시 쪽방 전담 방문간호사와 협조체계 유지하여 건강관리 쪽방 관리 방문간호사로 공무직 배치하여 쪽방 거주자 적극적 관리
임산부∙영유아를 대상으로 예술인 협업 자장가 만들기 프로그램 진행, 주민참여 및 친목도모 활동 마련		모자보건실 및 영양플러스를 통한 임산부∙영유아 대상자 모집의 한계		임산부∙영유아 대상 프로그램 연계 및 홍보를 통한 대상자 발굴 중구 다문화가족 지원센터를 통한 다문화가정 대상자 관리 확대
고혈압, 당뇨 집중관리로 목표 초과달성		생활습관 등 건강행태 개선 노력 미흡		대상자 U-상담센터 연계 및 맞춤형 보건교육 실시 특히 경로당을 어르신 건강관리의 중심점이 될 수 있는 체계 구축
방문간호사 스트레스 해소를 위한 힐링 프로그램 진행으로 방문간호사 유대감 강화		방문간호사별 업무추진 실적 차이 큼		월례회의를 통한 방문간호사별 업무추진실적 비교 방문간호사별 업무평가 실시

Ⅴ		세부사업 추진계획

1. 취약계층 등록관리
대 상	건강관리서비스 이용이 어려운 사회․문화․경제적 건강취약계층으로 서비스 참여 및 개인정보처리에 동의한 대상자
목 표	◦ 취약계층 등록관리 가구수 : 5,500가구 ◦ 취약계층 신규등록 가구수 : 1,000가구 ◦ 질환 조절률 : 고혈압 72% 이상, 당뇨 : 60% 이상 ◦ 주민만족도 : 95% 이상
내 용	◦ 사업 대상 확보 - 기초생활수급자, 차상위계층, 독거노인, 다문화가족, 북한이탈가구 명단 확보 ◦ 대상자 등록 및 건강문제 파악 - 대상자 등록 및 1:1 상담을 통한 건강문제 파악, 혈압 ․ 혈당 측정 ◦ 건강관리서비스 제공 및 대상자 평가 - 건강문제별 직접 및 전화상담. 영양, 운동, 절주, 금연 교육 및 상담 - 서비스 제공 순서에 따라 대상자의 기초건강관리, 구강관리 및 필요시 분야별 연계 ◦ 주민만족도 조사 - 조사시기 : 10~11월 - 조사방법 : 설문지를 이용한 전화 설문(방문간호사 및 담당직원 동별 교차 점검) - 평가내용 : 방문간호수행 및 서비스에 대한 만족도
인 력 및 자 원	◦ 전담 : 방문건강관리 인력(간호사 12명, 6개 권역별 주치의 5명) ◦ 협조 : 동 주민센터, 사회복지과, 남대문상담센터, 어르신건강증진센터 등
2. 만성질환 예방·관리 및 합병증 예방
가. 방문진료
대 상		등록관리자 중 거동불편 환자, 와상 환자 (현재 약 33명)
목 표		양방 방문진료 : 150회/300명(연인원), 한방 방문진료 20회/120명(연인원)
내 용		◦ 양방 방문진료 - 방문진료의사(권역별 주치의) 및 담당간호사가 동별로 월1회 방문하여 진료 및 투약 - 2·3차 의료기관 연계 시 진료의뢰서 발급 - 가사·간병·외출지원 등 연계서비스 실시 ◦ 한방 방문진료 - 국립의료원 한방부와 협력, 월 2회 ‘찾아가는 한방 방문진료’ 실시 - 침·부황 시술, 뜸·테이핑요법 및 투약 등 실시
인 력 및 자 원		◦ 전담 : 방문건강관리 인력(간호사 12명, 6개 권역별 주치의 5명) ◦ 협조 : 검진팀, 정신건강증진센터, 국립의료원 한방부, 결핵협회 등

나. 경로당 어르신 건강관리

대 상

관내 경로당중 방문건강관리에 동의한 대상자가 집중된 경로당

목 표

경로당 어르신 건강관리 : 48개소, 연인원 3,000명

내 용

◦ 경로당 어르신 건강관리

- 경로당 및 취약계층이 주로 이용하는 시설에 동 담당 방문간호사가 월 1회 주기   적으로 방문 건강사정 및 상담

(혈압·혈당 측정, 허약노인 프로그램 운영, 치매선별검진, 노인우울측정 등)

- 낙상예방, 폭염․한파 교육 등 건강관리 교육

◦ 폭염․한파 대비 교육

- 시기 : 폭염(6~9월), 한파(12~3월)

- 내용 : 장애인, 만성질환자, 독거노인 대상으로 폭염·한파 주의사항을 직접 방문,

전화 방문, 방문 진료 시 건강 주의사항 교육

◦ 다부분간 연계 프로그램 진행

- 건강보험공단 100세운동 + 의약과 건강생활팀 (운동, 영양교육 등)

- 치매조기검진 및 고위험등록자 건강관리 인지기능 향상프로그램 진행

인 력

및

자 원

◦ 전담 : 방문건강관리 인력 (간호사 12명)

◦ 협조 : 어르신건강증진센터, 정신건강증진센터, 건강보험공단, 의약과 건강생활팀.

3. 고위험 취약계층 건강형평성 강화

대 상

취약계층 중 고위험대상자(허약노인, 쪽방거주자, 다문화가족 등)

목 표

허약노인

임산부·영유아

다문화가족

북한이탈주민

쪽방거주자

재가암환자

120명

500명

110가구

20가구

500명

200명

내 용

가. 허약노인 집중관리

◦ 대 상 : 등록 대상자(만65세이상 노인)중 허약노인 판정지수가 4~12점인 자

약 120명

◦ 장 소 : 대상자 가정 또는 경로당, 주민센터

◦ 추진내용 및 방법

사전 정밀조사		중재 프로그램		사후 평가
▪ 만65세 이상 건강면접조사표 ▪ 허약예방인식도 조사 ▪ 운동, 영양, 구강, 인지, 우울, 요실금 개별설문지 작성		▪ 운동프로그램 ▪ 질환 및 약물관리 ▪ 구강·영양·낙상예방교육 ▪ 우울예방 및 스트레스관리 ▪ 요실금관리 ▪ 치매 관련 건강관리		▪ 허약예방인식도변화 ▪ 호응도, 만족도 조사 ▪ 운동, 영양, 구강, 인지, 우울, 요실금 ▪ 사후평가 □ 건강변화 측정 후 지속적 관리방안 모색

◦ 연 계 : 검진팀, 의약과 건강생활팀, 건강보험공단 100세 운동, 어르신건강증진              센터, 정신건강증진센터, 동주민센터 등

나. 임산부·영유아 건강관리

◦ 대 상 : 방문건강관리에 동의한 임산부·영유아

◦ 추진내용 및 방법

구 분	여성과 어린이 건강사업	취약계층 방문건강관리사업	정신건강증진 사업
주관 부서	모자보건실, 영양플러스(지역보건팀)	방문건강관리 (방문보건팀)	정신건강증진센터 (미래건강팀)
대상	내소하는 임산부·영유아	방문에 동의한 전체 임부, 산부(6개월), 영유아(24개월)	우울점수 13점 이상 임산부
사업간연계 및 방법	▪임산부 고위험 체크리스트 작성 ▪통합 지속 관리를 위한 방문동의서를 접수 후 방문보건팀으로 연계	▪ 모자보건실로부터 동의한 대상을 연계 받아 48시간 이내 1차 접촉 후 1주일 이내 방문 ▪ 우울점수 13점 이상자 중 정신전문가 상담이 필요한 대상은 정신건강증진센터로 연계 ▪ 비만, 불균형 식사 상담 등	▪ 방문보건팀을 통해 인계 받은 대상자 방문 우울증 등 상담·관리 ▪ 상담결과 지역보건팀, 방문보건팀과 공유
주요 사업 내용	◦ 대상자 맞춤형 서비스 제공 ◦ 다문화가족지원센터를 통한 다문화가정 대상자 관리 ◦ 지역사회 기관 연계

다. 다문화 가족 건강관리

◦ 대상 : 관내 다문화 가족

◦ 내용

- 건강실태 및 요구도 조사를 기반으로 건강관리 서비스 개발·시행

- 방문담당 간호사가 주기적으로 방문하여 건강관리, 정서적 지지 및 교육 시행

- 다문화가족의 문제해결 능력 강화 및 스트레스 관리 등을 위한 다문화가정        지원센터, 전통문화체험 등 연계 관리

- 다문화가정 임산부 영유아 방문건강관리

- 영양플러스 연계 : 보충식품 지원, 영양교육, 조리교실 참여 등

라. 북한이탈주민 건강관리

◦ 대상 : 관내 북한이탈주민

◦ 내용 : 기존 등록관리자를 중심으로 새로운 대상자를 발견하고 등록관리 강화

- 북한이탈주민의 결핵, B형간염 등 감염성질환자 발굴 및 등록

- 고혈압, 당뇨, 우울, 치매 등 건강문제 스크리닝 및 관리

- 사회복지과 연계 등 관내 관련시설 연계 등록 추진

마. 쪽방 거주자 건강관리

◦ 대상 : 남대문 쪽방 거주자

◦ 내용

- 서울시 쪽방 전담 방문간호사와 공무직 방문간호사가 협조하여 집중건강관리

(기초건강관리, 만성질환 관리를 위한 상담 및 교육, 폭염·한파기간 집중관리)

- 쪽방거주자 대상 보건·복지 연계서비스 제공

(정신건강증진센터 및 서울시 쪽방지원 프로그램 연결 등 연계체계 구축)

- 감염병 관리 서비스를 통한 안전망 구축 등

(결핵 무료검진, 방역소독, 예방물품 배부, 교육 및 홍보)

◦ 협조 : 남대문상담센터, 보건소 전부서, 대한결핵협회, 서울의료원, 서북병원,

정신건강증진센터, 어르신건강증진센터 등

바. 재가 암환자 건강관리

◦ 대상 : 관내 재가 암환자로 취약계층 및 말기암 환자 우선

◦ 내용

- 재가암환자 등록 및 관리 : 환자 평가, 체위 및 안위간호, 정서적지지, 욕창치료

- 소모품 제공 : 고영양식(뉴케어), 장루백, 유치도뇨관, 기저귀, 와상환자용 샴푸 등

- 호스피스 자원봉사자(여의도 순복음 교회) 연계 지원

◦ 협조 : 검진팀 국가암관리사업 연계

사. 전립선 무료검진 및 건강강좌

◦ 대상 : 관내 55세 이상 남성 중 배뇨장애자(저소득층 우선)

◦ 내용

- 배뇨장애 증상지수 체크, 혈액검사ㅊ), 전문의 상담

- 초음파 검진(의료급여수급자 전원 및 PSA 검사 이상 소견자)

- 전립선 질환 건강강좌

◦ 협조 : (사)한국전립선관리협회, 관내 비뇨기과

인 력

및

자 원

◦ 전담 : 방문건강관리 인력(간호사 12명, 6개 권역별 주치의 5명)

◦ 협조 : 보건소 전 부서, 동주민센터, 지역 의료기관, 정신건강증진센터, 어르신건강            증진센터 등

4. 방문간호사 역량강화
대 상		방문보건팀 직원 총16명 (방문보건팀장1, 방문보건담당자 2, 방문간호사 13 *어린이체험관 파견포함)
목 표		◦ 통합 방문건강관리사업 담당자 간담회(월례회의) : 12회(월 1회) ◦ 집중관리 대상자 사례관리 : 12건(월 1건)
내 용		◦ 통합 방문건강관리사업 담당자 간담회 실시 - 시기 : 월 1회 - 장소 : 보건소 5층 강당, 보건분소, 어르신건강증진센터 - 내용 · 방문간호사업 추진 시 문제점 및 대책마련, 협조방안 논의 · 인센티브사업의 효과적인 추진방법 논의 등 · 방문간호사별 업무추진 실적 비교 및 업무 평가 실시 ◦ 집중관리 대상자 사례관리 - 시기 : 월 1회 - 장소 : 보건소 5층 강당, 보건분소 - 방법 : 방문간호사가 교대로 집중관리 대상자 사례관리 발표 및 경험 공유 ◦ 방문건강관리 질 향상을 위한 프로그램 참석 - 시기 : 연중 - 방법 및 내용 ▪ 외부 전문교육 참석(통합보건, 재활건강관리, 정신보건, 치매관리사업 등) ▪ 전문가 초빙 강의 수강(성공노화, 임산부·영유아 건강관리 등) ▪ 선진지역 벤치마킹(타지역 보건소, 보건기관 등) ▪ 방문간호사 직무능력 향상 및 힐링을 위한 치유프로그램 참석 등
인 력 및 자 원		◦ 전담 : 방문보건팀 ◦ 협조 : 어르신건강증진센터, 정신건강증진센터, U-건강센터
5. 보건소 내∙외 자원 연계
연계	보건소 내		◦ 의료서비스 자원 연계 - 1차 진료, 한방진료, 재활치료, U-건강센터 등 - 건강검진, 치매검진, 결핵검진, 골밀도 검사, 대사증후군 검진 등 - 암환자 의료비, 모자보건 의료비 지원, 산모신생아 건강관리 지원 등 ◦ 방역소독 및 예방물품 제공 ◦ 재활기구 대여(휠체어, 목발, 워커, 지팡이) ◦ 영양플러스사업 등
	보건소 외		◦ 의료서비스 자원 연계 - 취약계층 건강권 수호 지원 사업(301네트워크) - 인공관절 수술 및 안과 수술 - 전립선 검진 및 치료 - 백병원 특진비 감면, 국립의료원 한방진료 등 ◦ 정신건강증진센터(우울검사 시행 및 상담, 정신장애인 관리) ◦ 어르신 건강증진센터(치매선별검사 시행 및 관리 연계) ◦ 복지서비스 자원 연계 - 행복다온 - 쌀, 김치, 반찬, 이불, 온열매트, 압력밥솥 등 생필품 지원 - 가사 및 간병서비스 지원 및 주거환경 개선
협력	보건소 내		◦ 건강관리과 지역보건팀(모자보건 의료비 지원, 예방접종 등) ◦ 건강관리과 감염병관리팀(방역소독, 결핵검진 등) ◦ 건강관리과 검진팀(건강검진, 골밀도 검사, 암환자 의료비 지원 등) ◦ 의약과 건강생활팀(만성질환 및 운동교육 프로그램, 영양플러스 등) ◦ 의약과 미래건강팀(우울증 검진, 정신건강증진 프로그램 등) ◦ 건강도시과 마을건강팀(찾아가는 동주민센터 등)
	보건소 외		◦ (사)대한전립선협회 ◦ 대한결핵협회 ◦ 실명예방재단 ◦ 국립의료원, 백병원, 송도병원, 성민병원, JS 노송병원 ◦ 여의도 순복음교회(호스피스 자원봉사) ◦ 약수노인종합복지관, 중구장애인복지관, 그 외 복지시설 ◦ 경로당, 동 주민센터, 구청 ◦ 충무아트센터(어린이 건강체험관) 등

Ⅵ		사업예산 및 추진일정

사업예산 : 총 737,152천원

예산구분		2016년	2017년	세부산출내역
보조 사업	통합건강 증진사업 (국50:시15:구35)	108,740	108,740	ㅇ기간제 방문간호사 4명 인건비
		17,192	12,592	ㅇ방문간호인력 역량강화활동비 ㅇ다문화, 임산부영유아프로그램 운영 및 물품비등
	재가 암환자관리 (국52:시25구:25)	4,000	6,000	ㅇ암환자 영양식
		4,000	2,000	ㅇ호스피스자원봉사자 운영
자체 사업	인력운영비 (구100)	536,852	571,750	ㅇ공무직 기본급, 상여금, 4대보험, 명절휴가비, 가족수당, 여비 등
	의료소외계층 방문보건(구100)	36,070	36,070	ㅇ사무관리비, 공공운영비, 시책추진업무추진비, 행사실비보상금, 의료및구료비
계		706,854	737,152

(단위:천원)

전략	세부 사업명	추 진 일 정 (월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
등록관리	방문건강 등록 관리
만성질환 예방관리	양방, 한방 방문진료
	경로당건강관리
취약계층 건강형평성 강화	허약어르신 집중 건강관리
	임산부 영유아 가정방문건강관리
	다문화가정 건강관리
	북한이탈주민
	재가암환자관리
	쪽방 거주자 건강관리
	재가암환자 등록관리
	재활보조기구 나눔센터
방문건강 관리인력 역량강화	사례관리 간담회
	방문건강관리 전문인력 교육
사업계획 및 평가	사업계획
	평가 간담회(상하반기)

추진일정

Ⅶ		자체평가

평가시기 : 연 2회

❍ 1차 평가(2017. 6월 말) : 추진실적 및 추진방법 중간 점검

❍ 2차 평가(2017. 12월 말) : 주민만족도, 목표대비 달성도,  문제점 및 개선방안 등

평가방법

❍ 평가지표를 통한 목표 대비 달성도 평가

❍ 사업추진의 문제점 및 개선방안 등 평가하여 익년 사업에 반영

평가지표

평가항목	평가지표	산출방법	목표량	배 점	평가기준	근거자료
투입 평가 (15점)	전담인력 확보	인력수/목표수	12명	5	∙ 12명이상 달성(5점) ∙ 11명이상 달성(3점) ∙ 10명미만 달성(2점)	예산서 관련공문
	시설, 장비 확보	확보시설/필요시설	방문간호 사무실 확보	5	∙ 70%이상 확보(5점) ∙ 50%이싱 확보(3점) ∙ 30%이상 확보(2점)
	사업예산 확보	예산 확보율	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
과정 평가 (65점)	취약계층 등록관리	관리가구수/목표가구수	90% 이상	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 80%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(6점)	결과보고서 관련공문 PHIS 등
	취약계층 신규등록	관리가구수/목표가구수	90% 이상	10	90%이상 달성(10점) ∙ 80%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(6점)
	임산부 ․ 영유아 가정방문 등록관리	관리가구수/목표가구수	80%	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
	쪽방건강관리	건강관리자수/목표수	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
	재가암 등록관리	등록자수/목표수	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
	허약노인 집중 사례관리	사례관리자수/목표수	80% 이상	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 80%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(6점)
	보건소내외 연계	연계건수/목표건수	90% 이상	10	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
	사례관리 집담회 운영	세부사업별 목표량 달성도	연4회 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
	전담인력 교육	교육건수	연4회 이상	5	∙ 4회이상 달성(5점) ∙ 3회이상 달성(3점) ∙ 3회미만 달성(2점)
결과 평가 (20점)	고혈압 조절률	결과 정상자수/ 최근 6개월 이내 측정자수	72%	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)	결과보고서 관련공문 PHIS 등
	혈당 조절률	결과 정상자수/ 최근 6개월 이내 측정자수	60%	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
	대상자 만족도	만족자수/측정자수	95%	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 85%이상 달성(8점) ∙ 80%미만 달성(6점)

Ⅷ		기대효과

□ 건강취약계층 대상자 특성과 수요에 부합하는 포괄적인 맞춤형         방문건강관리서비스 제공으로 취약계층의 건강형평성 제고

□ 방문건강관리서비스를 통해 취약계층의 자가 건강관리능력 향상,

건강상태 유지 및 개선

□ 정기적 방문을 통한 예방적 중재 제공 및 관리로 취약계층의 삶의        질 향상

끝.