문서번호	사회복지과-4975		주무관			생활보장팀장			사회복지과장	복지환경국장
결재일자	2017.2.21.		남경미			허현도			이명재	02/21 유제환
공개여부	대시민공개
방침번호
			협조
방침번호
				주무관				김은경

2017년도 의료급여사례관리사업 추진계획

근   거 : 의료급여법 제5조의 2(사례관리)

사업기간 : 2017. 1 ~ 12(연중)

사업대상

의료급여수급권자 7,930명(1종 5,790명, 2종 2,140명)

사업내용

사례관리사업

연장승인 및 선택병의원 지정

상해요인조사 및 결정업무

의료급여 중복청구 조사 및 결정

희망사다리 상담사업

복지환경국

(사회복지과)

해당항목에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다.
검 토 항 목	검 토 여 부															비 고
추진근거	■	법 령				□		방 침				□	별도규정 없음
	( 의료급여법 제5조의 2 )
사업추진 유형	□		신규사업							■	기존사업
	□		일회성사업							■	계속사업 ( 년)
예산확보 사항	□		신규 확보 필요							■	확보 완료					예 산 팀 협 조 ( )
	(국 50% , 시 50% )
	□		비예산 사업
이해관계인 유무	○		주 민	:	유		□		( )					무	■
	○		단 체	:	유		□		( )					무	■
타자원 활용가능성	○		중앙부처	:	유		□		( )					무	■
	○		서 울 시	:	유		□		( )					무	■
	○		민간단체	:	유		□		( )					무	■
	○		기 업 체	:	유		□		( )					무	■
홍보 필요성	○		홍보대상	:	유		□		( )					무	■	홍보물심사 협 조 ( )
	○		보도자료	:	유		□							무	■

2017년도 의료급여사례관리사업 추진계획

의료급여 수급권자의 자가 건강관리 능력 향상 및 합리적인 의료이용 유도를 위해 의료정보를 제공하여 수급권자가 적시에 의료지원을 받게함으로써 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 건전성 향상에 기여하고자 함

Ⅰ		추 진 개 요

근   거 : 의료급여법 제5조의 2(사례관리)

기   간 : 2017. 1월 ~ 12월(연중)

대   상 : 수급권자 7,930명 (1종 5,790명 / 2종 2,140명)

내   용

의료급여 사례관리

의료급여 연장승인 및 선택병의원 지정

상해요인 확인대상자 관리

중복청구 관리

희망사다리 상담사업

Ⅱ		2016년 추진실적

급여비 및 급여일수 증감현황

(단위 : 일/천원)

대상군	대상자수	평균급여일수		평균급여비		증감
		2015	2016	2015	2016	급여일수	급여비
고위험군	150	1,296	1,224	9,261	7,277	-72	-1,984

사례관리 유형 및 수행현황

(단위 : 명/횟수)

대상군	대상자수	방문일수	전화횟수	서신횟수	집합교육
고위험군	150	300	602	450
장기입원자	30	58	178	88
집중관리군	20	57	147	98
신규수급자	465가구	-	930	465	2

동별 의료급여 연장승인 및 선택병의원 지정건수

행 정 동	연장건수(A)	선택병원지정건수(B)	합계(A+B)
노량진1동	355	29	384
노량진2동	221	16	237
상도1동	364	40	404
상도2동	140	18	158
상도3동	266	28	294
상도4동	288	19	307
흑석동	263	27	290
사당1동	162	10	172
사당2동	165	4	169
사당3동	104	3	107
사당4동	120	6	126
사당5동	84	5	89
대방동	522	16	538
신대방1동	124	5	129
신대방2동	310	2	312
합 계	3,488	228	3,716

의료급여심의위원회 개최실적(2017년)

개최횟수	심의방법	심의내용
		연장승인	선택병의원 지정
6	서면심의	3,488	228

상해요인 및 중복청구 처리실적

(단위: 건수/천원)

구분	처리건수	환수결정 건수	환수결정 금액
상해요인	478	4	9,121
중복청구	432	107	3,291

동별 희망사다리 상담실적

구분	일시	장소	상담인원	의료급여관리사
방문1회	3.16	신대방2동 주민센터	6	남 경 미
방문2회	3.30	노량진1동 주민센터	7	김 은 경
방문3회	4.06	사당2동 주민센터	5	남 경 미
방문4회	4.20	상도2동 주민센터	7	김 은 경
방문5회	5.11	사당3동 주민센터	5	남 경 미
방문6회	5.25	노량진2동 주민센터	6	김 은 경
방문7회	8.10	사당1동 주민센터	7	남 경 미
방문8회	8.24	상도1동 주민센터	6	김 은 경
방문9회	9.07	대방동 주민센터	7	남 경 미
방문10회	9.21	상도4동 주민센터	7	김 은 경
방문10회	10.12	사당5동 주민센터	5	남 경 미
방문12회	10.26	흑석동 주민센터	6	김 은 경
방문13회	11.09	신대방1동 주민센터	5	남 경 미
방문14회	11.23	상도3동 주민센터	6	김 은 경
방문15회	12.07	사당4동 주민센터	5	남 경 미

Ⅲ		2017년 세부추진계획

1. 의료급여 사례관리

근   거 : 의료급여법 제5조의 2

기   간 : 2017. 1월 ~ 12월(연중)

사업수행자 : 의료급여관리사 2명

맞춤형 사례관리 실시

의료급여 신규수급권자 집합교육

- 일  시 : 1차 - 2017. 06. 09,  2차 - 2017. 11. 10

- 장  소 : 구청 대강당

- 대  상 : 반기별 신규 수급권자 각 100명

- 내  용

▪의료급여 제도 안내 및 이용절차

▪연장승인 및 선택병의원 제도 안내

▪약물 오남용 및 동일성분 의약품 중복투약 예방안내                   - 소요예산 : 200천원(구비100%)

외래이용자 관리( 고위험군, 집중관리군 )

- 관리대상 : 질병대비 과다이용자로 의료쇼핑, 비합리적 의료이용,                         약물과다, 중복처방 등이 의심되는 대상자

- 관리인원 : 고위험군 150명, 집중관리군 20명

(건강보험심사평가원 사례관리 대상자 통보명단에서 선정)

- 관리방법 및 수행횟수

▪ 고위험군(과다이용자) : 방문 2회, 전화 4회, 서신 3회

▪ 집중관리군(지속관리대상자) : 수시 방문 및 전화

장기입원자 관리

- 관리대상 : 동일상병으로 1회당 31일 이상 입원한 수급권자

- 관리인원 : 20명(건강보험심사평가원 장기입원대상자 통보명단에서 선정)

- 관리방법 : 입원해 있는 개인을 중심으로 접근,

필요 시 의료기관 및 시설 관리

- 관리기간 및 횟수 : 6개월 관리 (방문2회, 전화6회, 서신6회)

2. 의료급여 연장승인 및 선택병의원

근   거 :「의료급여법」제6조, 동법 시행령 제7조

사업내용

대   상 : 의료급여상한일수 도래자 및 초과자

- 만성 고시질환, 희귀난치질환, 기타질환 각 질환별 연간 365일

방   법 : 의료급여 심의위원회 심의 및 결정

절   차

- 수급권자 : 상한일수 초과 전 연장승인 신청, 독촉장이 도달 후                           14일 이내 연장승인

- 보장기관 : 상한일수 초과한 것을 안 날부터 14일 이내 독촉장발부

심의위원회 개최하여 연장승인 여부 결정 및 통보

승인조치 후 행복e음 시스템에 입력 건강보험공단 전송

3. 의료급여 상해요인 확인대상자 관리

근  거 : 의료급여법 제15조, 제19조, 제23조

개   요

수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에              원인이 있어 의료급여가 필요하게 된 경우, 제3자의 행위로 인하여             수급권자에게 의료급여를 한 경우 제3자에게 의료급여 비용을 환수

확인대상자 명부 접수	○국민건강보험공단 → 명부전송(구청)
↓
통보서 및 신고서 발송	○통보서(의료기관) 및 신고서(수급권자) 우편발송
↓
자료수집 및 현지조사	○의료기관 자료, 신고서 접수(우편, 팩스) ○방문․구두조사
↓
의료급여 적정여부 결정	○의료급여 적용, 비적용 결정
↓
결정내역 공단전송	○결정내역 공단전송 (구청→국민건강보험공단)
↓
사 후 관 리	○상해요인 적용 건 부당이득금 고지 및 징수

절   차

4. 의료급여 중복청구

근   거 : 의료급여법 시행령 제23조(부당이득의 징수)

사업내용

조사대상 : 매월 건강보험공단에서 중복청구로 발췌된

의료급여기관

절   차

- 보장기관 : 의료급여기관에 중복청구 환수예정 통보 안내

사실확인여부 및 결정 통보

- 의료급여기관 : 중복청구 급여비 통보에 대한 이의신청

- 건강보험심사평가원 : 중복청구 분리심사 후 통보

5. 희망사다리 상담사업

근   거

제2017년도 의료급여 사례관리 업무지침

사업개요

기 간 : 2017. 3월~11월(8개월)

장 소 : 동 주민센터(15개동)

대 상 및 상담

- 의료급여 과다이용자 및 약물중복 처방자

- 동별 1회 7명 (총15회/105명)

일 정 : 매월 격주 목요일 13:30~17:30 (혹서기 7, 8월 제외)

Ⅳ		기대효과

의료급여 수급권자에 대한 심층적인 상담과 사례관리로 의료욕구       만족도를 높이고, 적정의료이용 정착 및 의료급여 재정의 효율적       관리도모.  끝.