문서번호	은평병원간호과-2293
결재일자	2014.3.26.
공개여부	대시민공개
방침번호

						시 민
		간호과장		은평병원장
이두선		박동림		03/26 남민
협 조
	진료부장				이순정
	약제과장				조경숙
	원무과장				오세양
	주무관				이형숙
	주무관				이성남

환자 안전 사고 보고 활성화 계획

서울특별시 은평병원

::: 해당사항이 없을 경우 ‘무 ■’ 표시하시기 바랍니다.
검토항목	검 토 여 부 (■ 표시)
시민참여 고려사항	●	시민	:	유 □	(		)	무 ■
	●	이해당사자	:	유 □	(		)	무 ■
	●	전문가	:	유 □	(		)	무 ■
	●	옴 브 즈 만	:	유 □	(		)	무 ■
법령및기타 고려사항	●	법령규정	:	교통 □ 환경 □ 재해 □
				기타 □	(		)	무 ■
	●	기타사항	:	고용효과 □ 노동인지 □ 균형인지 □ 홍보 □
				취약계층 □ 성인지 □ 장애인 □ 디자인 □
				갈등발생 가능성 □ 유지관리 비용 □				무 ■
타자원의 활용	●	중앙부처	:	유 □	(		)	무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)	무 ■
	●	기업	:	유 □	(		)	무 ■
관 계 기 관 및 단체 협의	●	관계기관	:	유 □	(		)	무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)	무 ■
	●	시산하기관	:	유 □	(		)	무 ■

환자 안전 사고 보고 활성화 계획

환자의 안전사고의 효율적인 관리를 위하여 안전사고 보고를 활성화 하고 안전사고 원인 분석을 하며 재발 방지 및 사전 예방을 통하여 환자 안전 사고를 감소 시키고자 함

Ⅰ		추진근거

의료법 제58조(의료기관 인증, 의료질 향상 및 고객만족)

서울특별시 은평병원 업무지침

Ⅱ		필 요 성

병원내 환자 안전사고에 대한 보고가 미흡하여 통계치 현행화 필요

모든 근접오류 사건을 보고 할 경우 환자 사고 건수 증가 할 수 있으나

사고 유형을 현실화하여 환자 사고에 대한 예방책을 마련하기 위함

정확한 안전사고 통계 구축 미비하여 지속적인 안전사고 데이터 구축 필요      환자 사고에 대한 통계를 표면화하여 환자 상황별 프로세스 작성하여        안전사고 문제 조기 해결 및 재발 방지

미연의 안전 사고 예방과 효과적인 대처의 필요성 대두

안전사고 예방으로 믿고 치료 받을수 있는 의료환경 구축

Ⅲ		문제점 및 현황

문제점

- 근접오류에 해당하는 안전사고 발생시 보고 하지 않음

- 주말또는 야간에 환자 안전 사고 발생 시 대처 능력 저하

- 안전사고 발생시 보고체계 지연

환자안전사고 유형별 보고 현황

환자 안전사고 분류

구분	등급	환자 안전사고 등급별 유형
근접 오류	Level 0.	사고가 일어날 뻔 했으나 실제로는 발생되지 않음 (예 : 투약 직전 투약 오류 발견, 낙상 직전 발견 낙상 예방 등)
	Level 1.	사건이 발생했으나 환자에게 해가 없음 예 : 투약오류, 병식 없이 도주 시도, 상해 없는 낙상 등 안전사고
위해 사건	Level 2.	치료 및 중재(V/S, 검사를 통한 모니터링, 격리 강박)를 필요로 하는 사건이 발생하였으나 일시적인 해결 가능한 사건 (예 : 투약 오류, 도주 성공(소재 확인 종료), 상해가 발생하여 간단한 치료를 필요로 하는 자 ․ 타해 및 낙상 등)
	Level 3.	안전사고가 발생하여 장기간 입원치료를 필요로 하는 사건 (예 : 상해가 발생하여 장기간 치료를 필요로 하는 사건 등)
적신호 사건	Level 4.	영구적인 상해 혹은 심각한 신체적, 정신적 손상으로 집중 치료함 ( 예 : 도주(소재 확인 불가), 뇌손상 등)
	Level 5.	환자 사망을 초래하는 사건

환자안전사고 프로세스

							환자 안전사고 발생
							↓
							환자의 위해 여부 (기준 : 등급 분류)
위해 없음↓
										↓위해 있음
					주중(9:00~18:00)↓
																↓야간, 주말
	근접오류 (Level 1 이하)			위해사건 (Level 2~3)						적신호사건 (Level+ 4 이상)					적신호 및 위해사건 (Level 2 이상)
				즉시		보고				즉시	보고				즉시	보고
	소속 팀장(수간호사)			소속 팀장(수간호사)/ 부서장						부서장 / 병원장				←	간호과 : 수간호사(감독) 기타 부서 : 당직자
	↓			↓						↓
	30일내(월보)			3일내 보고서 작성						24시간이내 보고서 작성
	↓			↓						↓
	<환자 안전사고 보고서> 작성하여 사본을 QI담당에게 제출
	↓			↓						↓
	QI실에서 분기별 분석			부서에서 월별 분석						15일 이내 근본원인분석
	↓			↓						↓
	개선활동 시행 → 의료질관리위원회․병원장 보고 → 공유 및 재발방지

Ⅳ		추진계획

환자 안전사고 보고 활성화 방안

- 안전사고 보고 최다 부서 시상 : 인센티브

․ 최우수부서 1부서 특별상(시상금 10만원 상당)

- 안전사고 미보고 부서 마이너스 제도 : 패널티

․ QI 경진대회 시 점수 적용

- 안전사고에 보고 및 미보고에 대한 평가 점수 (사건 당)

사건 종류	보 고		미 보 고
근접오류사건	5점		-3점
위해사건	당일	3점	-5점
	2일이내	2점
	3일이내	1점
적신호사건	1점		-10점
비고	최우수부서 선정		QI 경진대회 점수 적용

※ 근접오류 보고시 비밀 유지와 책임을 묻지 않음

- 근접오류 사고 발생 시 보고 방법 : 해당월 안전점검표에 사건 당 근접오류                                   요약보고를 추가하여 월보로 작성

근접오류 요약 보고
사고일시:		확인일시:		근무 직원 수 : 명
사고장소:		□ 병실, □ 복도, □ 데이룸, □ 화장실, □ 목욕탕, □ 진료실 □ 약국, □ 진단검사실, □ 방상선실, □ 물리치료실, □ 기 타
사고자 현황	성명:	성별: ○남, ○여	생년월일:		진단명:
문제내용 기술 (간단하게)
○ 일 시 : ○ 장 소 : ○ 사고유형 : ○ 경 위 : ○ 결 과 :

환자안전 예방 시스템 구축

○ 환자 안전 사고 발생 시 QI 위원회 활동

- 안전사고 발생 후 문제확인 및 근본 원인을 분석

- 안전사고 원인에 따른 개선활동 실시

-  QI 위원회 개최 : 안전사고 분석 및 개선활동 보고

- 개선안 및 재발 방지 방법 도출

- 개선 방안 피드백 : 재발 방지

․ 정보공유, 유사사례 재발 방지를 위한 예방교육

․ QI 담당자 부서별 방문 직접 교육

○ 매월 안전 진단의 날 운영

- 매월 말일 환자 안전 진단의 날 지정

- 안전지킴이 부서별 1명 지정

- 안전점검표에 의한 안전점검 보고

- 매월 안전 진단의 날 원내 방송 실시

안전진단의 날 방송문구

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오늘은 우리 병원 안전진단의 날입니다. 안전하고 건강한 병원을 만들기 위해 중요한 5가지 실천사항을 말씀드리겠습니다.

첫째, 모든 직원은 서비스 제공하기 전에 환자 확인을 생활화합시다.

둘째, 손씻기를 생활화합시다.

셋째, 허가되지 않은 전열기구는 사용하지 맙시다.

넷째, 이동시 낙상의 위험이 있는지 먼저 확인합시다.

다섯째, 안전사고가 발생하면 즉시 보고를합시다.

이상은 의료질관리위원회에서 말씀드렸습니다. 이번달도 수고 많으셨습니다.

○ 환자 안전관리 보고체계 재교육 실시

- 안전사고 보고에 대한 인식 부족으로 지속적인 직원 교육

Ⅴ		기대효과

○ 환자 안전사고에 대한 보고 시스템 구축

○ 향후 안전사고 통계 지표 생성

○ 환자 안전 사고 예방(재발 방지)으로 의료 질 향상