<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서

문서번호	진료부-1337

결재	주무관	진료기획팀장	진료부장
	김태훈	김상호	02/06 서해숙

계 약 건 명			물품검수조서 – 자원봉사 활동 물품 구매
납 품 자			상 호			이마트(은평점)						성 명		이갑수
계 약 금 액			금76,750원 (금칠만육천칠백오십원정)
계약체결년월일			2017 년 1 월 23 일
납 품 기 한			2017 년 1 월 23 일
납 품 년 월 일			2017 년 1 월 23 일
검사(수)년월일			2017 년 1 월 23 일
검사(수) 장 소			서울특별시 서북병원 사회사업실
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( O ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2017 년 1 월 23 일
															분임물품 출 납 원
	검수자	진료		부	공공의료사업		팀	의료기술6	직급	성명	이성주
	검수자	진료		부	공공의료사업		팀	사회복지9	직급	성명	김태훈

※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규격명
1	이마트 블루 생수 40펫 / 500ml	box	5,000	2	0	2
2	펄모이 샴푸 1병 / 600ml	병	3,950	3	0	3
3	미장센 샴푸 1병 / 600ml	병	3,950	3	0	3
4	드봉비누 1상자 / 4개	상자	3,450	7	0	7
5	럭스바 비누 1상자 / 4개	상자	3,150	6	0	6
		이	하	여	백

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용