문서번호	사회복지과-3043
결재일자	2017.2.2.
공개여부	대시민공개
방침번호

주무관		생활보장팀장		사회복지과장		주민생활국장
조성희		현지혜		박사채		전결 02/02 이창호
협조

★ ◉

2017년도 의료급여수급자 사례관리 추진계획

	성동구
	( 사회복지과 )

사 전  검 토 사 항

::: 해당사항에 ☑ 표시하시기 바랍니다.
항 목		검 토 여 부
사업구분		신규사업 □ 공약(약속)사업 □ 계속사업 ☑ 인센티브/공모사업 □
소통·갈등 분야 고려사항		●	구민			:	유 ☑ ( ) 무 □
		●	전문가			:	유 □ ( ) 무 ☑
		●	이해당사자			:	유 □ ( ) 무 ☑
		●	갈등발생요인			:	유 □ ( ) 무 ☑
		●	갈등 예방/해소 대책			:	유 □ ( ) 무 ☑
여성친화 도시		성 평 등 □ 안 전·편 의 □ 가 족 · 공 동 체 회 복 □ 여 성 참 여 □
기타 고려사항		일 자 리 □ 환경영향 □ 안 전 □ 유지비용 □ 바른 공공언어 □
		성 인 지 □ 취약계층 ☑ 장 애 인 ☑ 디 자 인 □
타자원 활용		●	중앙부처	:	유 ☑ ( ) 무 □
		●	서울시	:	유 ☑ ( ) 무 □
		●	기업	:	유 □ ( ) 무 □
		●	민간단체	:	유 ☑ ( ) 무 □
언론홍보 계획		기획보도 □ 보도자료 □ SDTV □ 성동뉴스레터 □ 성동구소식지 □
		기 고 문 □ 전자행정서비스 □ S N S □ 기타 (리플릿 등) □ 없 음 ☑
	● 홍 보 제 목 :
	● 중점 홍보사항 - -
	※ 우리 구만의 차별화된 사업내역과 중점 부각하여 홍보할 사항을 중심으로 ‘홍보제목’을 선정하여 간결하게 기재하시기 바랍니다.

- 적정의료이용과 보건복지 서비스를 위한 -

2017년 의료급여수급권자 사례관리 추진계획

의료급여 수급권자에 대한 의료상담 및 정보제공을 통하여 합리적

의료이용과 건강한 삶의 질 향상 도모

Ⅰ		추 진 근 거

의료급여법 제5조의 2(사례관리)

보건복지부장관, 특별시장· 광역시장· 도지사 및 시장·군수·구청장은  수급권자의

건강관리 능력향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 위하여 사례관리를 실시할 수 있다.

2017년 보건복지부 의료급여사업 안내

Ⅱ		추 진 방 향

올바른 의료이용에 대한 정보를 제공하여 합리적 의사결정 유도

자가 건강관리 능력을 향상시켜 합병증 발생 최소화

보건․ 복지․ 의료자원 연계를 통한 지역사회 지지체계 구축

불필요한 장기입원을 방지하여 적정의료이용 도모

Ⅲ		일 반 현 황

의료급여 수급권자 현황

❍ 유형별 현황

(2016. 12월 말 기준/ 단위: 명)

계	1 종						2 종
	국민 기초	입양 아동	국 가 유공자	5.18 민주화	북한 이탈주민	군입대자 등 기 타	국민기초	군입대자
6,619	3,672	15	218	24	54	204	2,412	20

❍ 연령별 현황

(2016. 12월 말 기준/ 단위: 명)

계	0세-39세	40세-49세	50세-59세	60세-69세	70세-79세	80세이상
6,619	1,785	845	1,267	1,010	1,118	594

❍ 질환군별 366일 초과자 현황

계	고시질환	기타질환	희귀난치질환	중증등록질환
2,077	953	1,036	36	52

(2016. 12월 말 기준/ 단위: 명)

의료급여관리사 현황

성 명	담당 동	주요 업무
조성희	금호1가, 금호2-3가, 금호4가, 옥수, 성수1가1, 성수1가2, 성수2가3	의료급여 사례관리, 상해요인조사, 급여일수 연장승인, 중복청구조사
김선우	왕십리도선, 왕십리2, 마장, 사근, 행당1, 행당2, 송정, 용답

Ⅳ		세부 추진계획

의료급여 사례관리 지역 유형 및 관리 인원

❍ 유 형: 외래 고위험지역(신규 의료수급권자 많고, 외래이용 고위험군이 많은 지역)

지역 구분	(A)장기입원자	(B)고위험군	집중관리군	신규수급권자	총계
외래 고위험	5~15명	75~85명	10명	전수관리 (200명)	300명

❍ 의료급여관리사 1인당 연간 사례관리 목표인원

※ (A)+(B) 총합 90명 관리 (보건복지부 의료급여 사례관리 사업 지침)

관리군별 사례관리

분 류	대 상	기간	수행방법	내 용
신 규 수급권자	- 의료급여 최초·재취득자	1개월	안내책자 발송 집합교육 전화상담	- 의료급여제도, 합리적 이용 안내 - 의료급여일수 연장승인, 선택병원 제도 등 안내
고위험군	- 의료기관 과다이용자 - 비합리적 의료이용 - 약물과다, 중복처방 등 의심자	3개월	개별방문 전화상담 안내문발송 자원연계	- 요구사정에 따라 목표 설정→중재 - 개별 상담, 교육, 상담, 자원연계 - 의료상담, 정보제공
집중관리군	- 단기간 개입으로 의료이용행태가 변화되지 않아 지속적 관리·개입이 필요한 자	연 중
장기입원군	- 장기입원자 :동일상병으로 1회당 31일 이상 입원 - 부적정입원자 :1일 이상 반복 입퇴원자, 숙식목적 입원 등 - 장기입원자, 부적정입원자가 있는 의료기관, 사회복지시설 등	6개월	기관·시설방문 안내문발송 전화상담 심사연계· 합동방문상담	- 적정 장기입원: 주치의 면담, 정기적 모니터링 - 부적정 장기입원: 퇴원 유도, 자원연계 - 심사연계: 병원의 비협조로 퇴원이 어려운 대상자에 대하여 건강보험심사평가원과 연계하여 관리

대상자별 목표관리 및 세부일정

분 류	사례관리 기 간	목표관리 횟수
		방문	전화	서신	집합교육
장기입원자	6개월	2회	6회 이상	수시	-
고위험군	3개월	2회	4회 이상
집중관리군	12개월	독창적이고 자율적인 사례관리 기법 적용
신규의료급여 수급자(전체)	1개월	-	필요시 전화	1회이상	반기별 1회이상

❍ 사례관리 기간 및 목표관리 횟수

구 분		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
업 무 명		월 별 계 획
사례관리	고위험군 (75~ 85명/연)	-‘16년 사업 결과보고 -‘17년 계획 수립 -연간 사례 관리 대상자 분석	매주 고위험군 대상자 선정, 사례관리수행 및 종결
			20명		20명			20명			20명
	집 중 관리군 (10명)		대상자선정 (10명)		연중 관리(12월 일괄 종결)
	신 규 대상자관리 (200명)		매월 선정된 전체 대상자 관리 5월, 10월 집합교육
	장 기 입원자 (5~15명)		현황 파악 및 대상자 선정		5~15명(연별 적정배정 관리)
구 분		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
건강정보지 및 안내문	고위험군 집 중 관리군	세부계획 수 립		발송			발송			발송			발송
	신규군	발송	발송	발송	발송	발송	발송	발송	발송	발송	발송	발송	발송
교 육		세부계획 수 립		- 테이핑요법(특화사업) 사례관리대상자에게 지원예정 - 신규수급자 제도 교육 연2회 실시(집합교육) - 의료급여관리사 직무교육 및 사례회의 등 참석

❍ 사례관리 세부 일정

Ⅴ		사례관리 특화사업 운영-테이핑요법 지원

추진근거

❍ 의료급여법 제5조의③항

- 특별시장·광역시장·도지사 및 시장·군수·구청장은 수급권자의 건강 유지 및 증진을             위하여 필요한 사업을 실시하여야 한다.

❍ 의료급여법 제5조의 2(사례관리)

추진배경

❍ 장애인, 노인이 다수로 복합질환이 많아 진통제 오남용 사례 발생

❍ 단순 물리치료, 진통제에 대한 의존성을 낮추기 위한 대체 방안 필요

❍ 사례관리 대상자와의 상담시 신뢰감 형성의 중요성 증가

세부 추진계획

❍ 기  간: 2017. 2~ 2017. 12

❍ 대  상: 고위험군, 집중관리군 등 140명

❍ 내  용: 의료급여관리사 가정방문 시 테이핑요법 적용 후 지속관리

❍ 추진 방법

- 의료급여관리사 직접실시: 방문하여 대상자에게 맞춤형 테이핑요법 실시

- 자가관리 가능자 교육·지원

‣ 테이핑 요법 교육 후 테이핑 1롤 지원, 필요시 추가지원

‣ 사후관리: 2회 방문, 3회 전화상담

※ 테이핑요법: 관절이나 근육부위에 알맞게 치료용 테이프를 부착하여,

통증부위지지, 부상예방, 관절․근육 보호하여 통증 개선시키는 자연치유법.

소요 예산

❍ 사 업 비: 1,000천원(국비50:시비50)

❍ 산출내역: 10,000원X100롤=1,000,000원

❍ 예산과목: 사회복지과, 국민기초생활보장, 저소득층의료급여지원(특별회계),

의료급여수급자지원(보조), 일반운영비(201), 사무관리비(01)

Ⅵ		2016년 주요성과 및 개선과제

주요성과

❍ 과다의료이용자에 대한 사례관리 통해 전년대비 12.7%의 진료비 절감

‣ 2015년 1,217백만원 → 2016년 1,063백만원

❍ 장기입원자 19명중 통원 가능 대상자의 퇴원유도로 6명이 퇴원

❍ 사례관리시 테이핑요법 적용 병행으로 신뢰감 형성 및 만족도 향상

문제점 및 개선과제

❍ 장기입원자의 퇴원의사가 있어도 퇴원 후 입소시설부족, 거주지 확보의          어려움 등 퇴원후의 관리문제가 해결되지 않아 장기입원상태의 경우가 다수

‣ 희망복지팀, 관련기관 등과 연계하여 적극적인 자원 발굴

❍ 행복e음 시스템상 집중관리대상자와 고위험대상자의 중복이 발생

‣ 시스템 개선 요청

Ⅶ		기 대 효 과

의료쇼핑, 약물남용 등을 사전에 방지하고, 적정 의료급여 이용 유도

올바른 의료급여 이용으로 재정 효율화 도모, 수급자의 건강한 생활유지