“내 집, 내 점포 앞 눈치우기”로 더 행복해지는 우리 마을
	서울특별시
수신	국민건강보험공단이사장(중구지사장)
(경유)
제목	건강보험 피부양자자격취득신고서 제출

1. 우리시 행정에 적극 협조하여 주시는 귀 공단에 감사드립니다.

2. 우리시 건강보험가입자에 대한 피부양자 변동 사항을 아래와같이 제출하니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 가입자 : 김창수**************

나. 피부양자

1) 성명(관계) : ******

2) 자격취득일(원인) : **************

3) 신고일 : 2017.1.25.

첨부  1. 피부양자자격취득신고서 1부.

2. 혼인관계증명서 및 가족관계증명서 각 1부.  끝.

	서 울 특 별 시 장
주무관	최석훈		세입총괄팀장	최한철		세무과장	01/31 임출빈
협조자
시행	세무과-2366	(		)	접수		(		)
우	04515	서울특별시 중구 덕수궁길 15	/	www.seoul.go.kr
전화	02-2133-3385	/전송	02-2133-1035	/	flycos@seoul.go.kr	/	부분공개(6)