등록번호

건강관리과-1160

주무관

방문보건팀장

건강관리과장

보건소장

등록일자

2017.1.17.

윤혜미

정순옥

이효춘

01/17

홍혜정

결재일자

2017.1.17.

공개구분

대시민공개

협  조

취약계층 맞춤 건강관리로 건강격차 해소를 위한

2016년 취약계층 통합방문건강관리사업 평가

보  건  소

건강관리과

등록번호

건강관리과-1160

주무관

방문보건팀장

건강관리과장

보건소장

등록일자

2016.3.2.

윤혜미

정순옥

이효춘

01/17

홍혜정

결재일자

2017.1.17.

공개구분

대시민공개

협  조

취약계층 맞춤 건강관리로 건강격차 해소를 위한

2016년 취약계층 통합방문건강관리사업 평가

보  건  소

건강관리과

2016년 취약계층 통합방문건강관리사업 평가

취약계층을 대상으로 하는 방문보건사업에 대한 객관적인 평가를 통해 사업성과를 측정하고 사업의 문제점을 파악하여, 보다 나은 주민서비스를 제공하고 향후 방문보건사업을 효율적으로 추진하고자 함

Ⅰ				추진근거

❑ 국민건강증진법 제3조(국가 및 지방자치단체 책임)

❑ 지역보건법 제11조 1항 5호(보건소의 기능 및 업무)

❑ 보건의료기본법 제31조(평생국민건강관리사업)

❑ 공공보건의료에 관한 법률 제7조 1항(공공보건의료기관의 의무)

❑ 2016년 지역사회 통합건강증진사업 안내(방문건강관리)

❑ 2016년 취약계층 통합 방문건강관리사업 계획(건강관리과-5233, 2016.03.22.)

Ⅱ				평가개요

❑ 평가시기 : 2016. 1. 1. ~ 12. 31.

❑ 평가근거 : 2016년 사업계획서 평가지표에 의한 평가 및 목표달성도

❑ 평가방법 : 자체평가

❑ 평가내용

- 투입평가 : 인력, 시설, 예산, 교육

- 과정평가 : 취약계층 등록관리, 집중 사례관리, 보건소내외 연계 등

- 결과평가 : 만성질환 조절율, 대상자 만족도 등

❑ 평가기준 : 각 부문별 평가지표에 의한 구조, 과정, 결과평가 기준을 통한 평가

* 우수 : 85점 이상 / 보통 : 70~84점 / 미흡 : 70점 미만

❑ 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS), 방문건강관리사업 내부 자료

Ⅲ				사업 개요 및 현황

❑ 투입평가

1. 자원현황

가. 인력

인력명	고용형태	자격내용	주요업무내용	비 고
이화선	간호6급	간호사	방문보건팀 업무 총괄
박주안	간호6급	간호사	방문보건팀 서무
윤혜미	간호8급	간호사	방문건강관리사업 실무, 예산집행, 방문건강관리 계획 및 평가, 인력 및 실적관리
우재월	무기계약직	간호사	건강 체험관 파견 근무	‘17년까지

방문간호사 권역별 배치현황 (2016. 10. 1.) * 기간제 간호사(2016.2.1.~12.31.)
권 역	해 당 동	담 당 간호사	전화번호	주 치 의 방문요일	의 사	정신센터	어르신센터
신당권역 (보건소)	신당동	이정남	6396	목 (매월 첫째주)	백애경	김진주	이현우
						진효순	이초희
	광희동	*홍세화	6375
중림권역 (보건분소)	중림동	이영희	6390	목 (매월 둘째주)	전경아	김진주	박제선
	소공동	이영희					주정미
	회 현 동	김주연	6391			강혜선	김영선
	명 동	이정남	6396			-	안은희
필동권역	필동	박선애	6393	목 (매월 첫째주)	유창훈	최서연	안은희
	을지로동	*허정선	6395			강혜선	엄희정
	장충동	박선애	6393			진효순	이현우
약수권역	약수동	유소진	6397	수 (격월 첫째주)	박소연	강혜선	주정미
	청 구 동	김미연	6394			진효순	안은희
	다 산 동	오정미	6392			최서연	엄희정
황학권역	황학동	김정은	6377	화 (격월 첫째주)	박정아	김진주	김성욱
	신당5동	*최동옥	6384			-	이초희
	동화동	*문원자	6385			최서연	박제선

- 방문보건팀 : 3명(팀장, 서무, 사업 담당)

- 방문간호사 : 13명(무기계약직 9명, 기간제 4명)

* 남대문 5가 전담 방문간호사(기간제) 질병 사직(2016. 2. 1. ~ 4. 27.)(3개월 근무)

* 청구동 담당 방문간호사(무기계약직) 육아 휴직(2016. 7. 5. ~ 9. 7.)(10개월 근무)

* 기간제 방문간호사 채용(2016. 9. 20. ~ 12. 31.)(3개월 근무)

※ 약수, 다산, 황학동 보건지소 / 청구, 필동 U-건강센터

나. 시설 및 장비

구 분		현 황	내 용
시설	방문보건실	1개소	중림동 보건분소 1층
	주민센터 (보건지소 + U-건강센터)	4개소	권역별 배치 (황학동, 약수동, 다산동, 필동 주민센터 내 현장근무)
	개인별 책상 및 사무공간, 전화기	있음	1인 1대(쪽방포함)
장비	방문보건 전산시스템	있음	공공보건시스템(보건복지부)
	컴퓨터	15대	데스크탑(보건소, 분소, 주민센터)
	고압멸균기	1대	방문보건의료용품 멸균소독(‘15년 교체구입)
	방문간호 가방세트	14개	혈압기, 청진기, 체온계, 해머, 줄자, 혈중지질측정기, 관절각도계, 당화혈색소측정기
	방문간호 차량	4대	베르나, 클릭, 모닝, 레이(렌트)

2. 예산 집행 현황

예산세부내역	2016년 사업비 (단위:천원)	상반기 집행액		예산집행 현황분석
		실 지출액	비율(%)
취약계층 통합방문건강 관리사업 (국비50%,시비15%,구비35%)	125,932	114,378	90.8	◦ 기간제 방문간호사 1명 (질병사직) 부족으로 인해 인건비 감소
의료소외계층 방문보건사업 (구비100%)	572,922	473,793	82.7
재가암 (국비50%,시비25%,구비25%)	8,000	5,170	64.6	◦ 재가암 호스피스 대상자 수 저하로 자원봉사활동비 예산 감소
총 예산집행액	706,854	593,341	83.9

※ 총 사업비 706,854천원 중 593,341천원(83.9%) 예산 집행

- 기간제 방문간호사 부족인력 9월부터 채용하여 인력보충

- 재가암 호스피스 대상자 발굴 및 호스피스 자원봉사자 활동지원

3. 방문간호사 교육 현황

번호	교육일정	교육대상	교육시간	교육내용
1	1.29.(금)~2.26.(금)	사업담당자 2명 방문간호사(공무직) 7명	16	「통합건강증진사업전문과정」 교육
2	4.7.(목)~4.8.(금)	방문보건팀장 방문간호사(공무직) 1명	16	지역사회재활간호
3	5.23.(월)~8.16.(화)	방문간호사(공무직) 7명 방문간호사(기간제) 3명	52	서울시 어르신 방문간호사 전문교육
4	6.10.(금)	방문보건팀장 사업담당자 1명	4	서울시 방문건강관리사업 담당자 교육
5	7.13.(수)~7.15.(금)	방문간호사(기간제) 3명	22	「통합건강증진사업전문인력」 교육
6	10.10.(월)~10.11.(화)	방문간호사(공무직) 2명	16	「통합건강증진사업전문인력」 교육
7	10.13.(목)~10.14.(금)	사업담당자 1명	16	「통합건강증진사업담당자」 교육
8	11.21.(월)~11.24.(목)	방문간호사(공무직) 9명 방문간호사(기간제) 4명	8	지역사회 노인전담 방문간호사 역량강화 프로그램

- 방문간호사 역량강화 교육 : 총 8회

❑ 과정평가

1. 취약계층 등록관리

(단위 : 명)

관할지역 내 취약가구 수	목표	취약계층 등록관리		비율(%)
		가구 수	가구원 수
23,752	5,000	5,025	5,824	100.5

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 방문간호사 1명당 약 450~500가구를 목표로 취약계층 가정방문 등록관리를 함. 상반기 실적(5,128가구) 이후 미방문 등록자 퇴록 및 전출자 퇴록을 포함하여 103가구 수 감소하였으나, 12월까지 5,025가구 수로 초과 목표 달성

2. 임산부‧영유아 가정방문 등록관리

(단위 : 명)

관할지역		목표	등록관리		합계	비율(%)
임산부	영유아 (만0~5세)		임산부	영유아
842	5,133	500	226	367	593	118.6

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준), 내부자료(방문건강관리 업무일지)

- 임산부‧영유아 가정방문 등록관리 목표 500명 중 임부, 산부(분만 후 6개월) 226명, 영유아 367명으로 총 593명 등록관리하여 118.6%로 목표달성 함.

- 보건소 유아모성실, 영양플러스실, 보건분소 통합민원실, 정신건강증진센터, 동 주민센터 등 지역사회 적극적 홍보로 대상자 발굴 노력에도 불구하고 전년대비 임산부·영유아 대상자 624명에서 593명으로 감소 추세임.

- 임산부‧영유아 가정방문 등록관리 목표 달성을 위한 홍보 및 다문화가족 등록관리 방법 모색 필요함.

3. 방문진료

가. 양방진료

(단위 : 회,명)

목표	양방진료		비율(%)
	진료 횟수	진료 환자 수
150회/300명	273	334	111.3

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준), 내부자료

- 방문진료 150회/300명 목표 중 273회/334명으로 목표 초과 달성

- 재가환자의 의료기관 이용, 사망, 상태호전 등의 사유로 방문진료 환자 수 2015년 519명에서 2016년 334명으로 감소함.

- 거동불편자 외의 주거칩거자 등의 경우, 보건소, 보건지소 등에서 통합건강관리를 받을 수 있도록 유도하여 방문진료 대상자 점차 감소할 것으로 예상

나. 한방진료

(단위 : 회,명)

목표	한방진료						비율(%)
	진료 횟수	진료 환자 수	혈압측정	혈당측정	한방침	운동지도
24회/120명	19	62	129	117	117	117	107.5

* 자료출처 : 내부자료(2016. 12월 기준)

- 국립의료원 한방 협력 진료로 3~12월까지 한 달에 2회씩 가정방문하며 1회 방문 시 약 5~6명의 대상자를 한방진료(침, 부항, 운동 지도 등)함.

4. 쪽방건강관리

(단위 : 명)

관할지역 내 쪽방 가구 수	목표	남대문로5가(쪽방) 등록관리		비율(%)
		가구 수	가구원 수
965	500	483	492	98.4

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 쪽방 등록관리 500명 목표 중 492명으로 98.4%로 가정방문 등록관리 중임.

5. 재가암 등록관리

(단위 : 명)

관할지역 내 재가암환자 수	목표	등록자 수	비율(%)
54,946	200	212	106

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 재가암 등록관리 대상자 212명으로 목표 200명을 106%로 초과 달성함.

6. 재활보조기구 대여

(단위 : 건)

재활보조기구 장비 개수	목표	재활기구 대여 수	비율(%)
•휠체어 19대 •사발지팡이 4대 •목발 10쌍	100	96	96

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

7. 허약노인 집중 사례관리

(단위 : 명)

목표	집중관리서비스		합계	비율(%)
	완료	진행
300	344	2	346	115.3

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 6월 기준)

- 방문간호사 1명당 허약노인‧관절통증 집중 사례관리 30회로 300명 목표 중 346명으로 115.3%로 나타남.

8. 보건소 내외 연계

(단위 : 건)

목표	서비스 연계		합계	비율(%)
	보건소 내	보건소 외
4,000	1,629	3,503	5,132	128.3

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 보건소 내외 서비스 4,000건 중 5,132건으로 128.3% 수치를 보임.

- 보건‧복지‧행정 통합 서비스를 적극 활용‧연계하여 취약계층 대상자에게 통합적인 건강관리 서비스를 제공함.

9. 사례관리 회의

번호	시기	담당동	사례관리 내용
1	2016. 3월	신당동	당뇨
2	2016. 4월	남대문로5가	고혈압
3	2016. 5월	다산동	암
4	2016. 6월	청구동	허약노인
5	2016. 7월	필동	관절통증
6	2016. 8월	광희/을지로동	행복다온 사례관리
7	2016.10월	약수동	불안장애
8	2016.11월	을지로동	당뇨
9	2016.12월	황학동	고혈압

- 담당동별 집중사례관리 대상 선정 및 관리로 연간 총 9회 집중사례관리 실시

- 매월 방문간호사 월례회의 및 사례관리 회의 실시(월례회의 2회/월)

❑ 결과평가

1. 고혈압 조절률

(단위 : 명,%)

고혈압 등록자 수	목표(%)	고혈압 지속투약율	고혈압 조절율	비율(%)
2,683	72	100	71.15	98.8

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 고혈압 지속투약율은 100%로 만성질환자 투약율에서 높은 수준을 보이며 고혈압 조절률 또한 71.15%로 높은 수준을 보임.

2. 혈당 조절률

(단위 : 명,%)

당뇨 등록자 수	목표(%)	당뇨 지속투약율	당뇨 조절율	비율(%)
1,131	60	100	61.56	102.6

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 당뇨 지속투약율은 100%로 만성질환자 투약율에서 높은 수준을 보이며 당뇨 조절률 또한 61.56%로 102.6% 목표 초과달성함.

3. 주관적 건강수준 인지율

(단위 : 명,%)

목표(%)	건강수준 인지율		평균	비율(%)
	만 19세 이상	만 65세 이상
25	19.00	19.14	19.07	76.3

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

4. 대상자 만족도

(단위 : 점,%)

목표(점)	대상자 만족도		비율(%)
	방문건강관리 서비스	설명이해정도
95	97.5	93.3	102.6

* 자료출처 : 지역보건의료정보시스템(PHIS)(2016. 12월 기준)

- 취약계층 방문건강관리사업 대상자 중 220명에게 대상자 만족도 설문지를 조사한 결과, 방문건강관리 서비스에 97.5점으로 만족한다고 답하였고, 설명이해정도에 대해 93.3점으로 만족한다고 응답함.

- 대상자 만족도 95점의 목표를 97.5점으로 초과 달성함.

Ⅳ				세부사업별 평가분석

취약계층 등록관리

대상

건강증진서비스 이용이 어려운 사회·문화·경제적 건강취약계층으로 방문건강관리 서비스 참여 및 개인정보처리에 동의한 대상자

목적

취약계층의 건강문제 파악 맞춤형 건강관리서비스 제공, 외부자원과 연계, 대상자 외부활동 확대 유도

내용

❍ 사업대상 확보

- 기초생활수급자, 차상위계층, 독거노인, 다문화가족, 북한이탈가구 명단 확보

❍ 대상자 등록 및 건강문제 파악

- 대상자 등록 및 1:1 상담을 통한 건강문제 파악 및 혈압·혈당 측정

❍ 건강관리서비스 제공 및 대상자 평가

- 건강문제별 직접 및 전화상담, 영양, 운동, 절주, 금연 교육 및 상담

- 방문건강관리 서비스 제공 순서에 따라 대상자의 기초건강관리, 구강관리 및 필요시 보건복지서비스 연계

❍ 주민만족도 조사

- 조사기간 : 2016년 10월 ~ 11월

- 조사방법 : 전화 설문조사(방문간호사 및 담당직원 동별 교차 점검)

- 조 사 자 : 방문간호사 12명

- 조사도구 : 설문지

- 평가내용 : 방문간호수행 및 서비스에 대한 만족도

실적

항목	목표(A)	실적(B)	2015년 실적	달성률(B/A)
취약계층 등록관리	5,000가구	5,025가구	5,352가구	100.5%
고혈압 조절률	72% 이상	71.15%	71.76%	98.8%
당뇨 조절률	60% 이상	61.56%	56.0%	102.6%
주관적건강수준 인지율	25% 이상	19.07%	21.1%	76.3%
주민만족도	95점 이상	97.5점	97.7점	102.6%

평가 및 향후계획

- 등록가구 5,025가구로 목표 대비 100%의 달성도를 보임.

- 등록관리 대상자의 만성질환관리 고혈압 조절률이 71.76%, 당뇨 조절률이 61.56%로 높은 수준으로 목표 달성함.

- 주민만족도 조사 「서비스 점수」 결과 97.5점으로 전년도와 비슷한 높은 수준을 보임.

- 대상자의 요구를 중심으로 의료, 복지, 위생, 안전관리 등 요구도에 맞는 종합적인 맞춤형 방문보건서비스를 제공함으로써 만족도가 높으며, 자가 건강관리 향상에 기여함.

사업효과

- 주민에게 방문건강관리서비스를 제공하여 개인 및 가족의 건강관리능력 향상에 기여

- 가족단위의 포괄적인 보건의료서비스 제공으로 지역주민의 삶의 질을 향상시키고 건강한 지역사회 조성

방문진료

대상

방문진료에 동의한 만성질환자, 와상환자, 거동불편 질환자

목적

취약계층 의료접근도 향상

내용

❍ 양방 방문진료

- 방문진료의사(권역별 주치의) 및 담당간호사가 동별로 월 1회 방문하여 진료 및 투약

❍ 한방 방문진료

- 월 2회 국립중앙의료원 한방부와 협력하여 한방진료부를 구성

- 찾아가는 한방방문진료 실시(침, 부황, 뜸, 테이핑요법, 투약 등)

실적

항목	목표(A)	실적(B)	2015년 실적	달성률(B/A)
양방 방문진료	150회/300명	273회/334명	519회	111.3%
한방 방문진료	24회/120명	19회/129명	20회/91명	107.5%

평가 및 향후계획

- 재가환자의 의료기관 이용, 사망, 상태호전 등의 사유로 대상자 감소, 방문진료 횟수가 감소함.

- 전문의료기관과의 진료연계서비스 확충으로 대상자 요구에 적합한 의료서비스 제공

사업효과

- 거동불편으로 의료기관 이용이 어려운 만성질환자를 직접 가정방문하여 취약계층의 의료접근도 향상

고위험취약계층 건강형평성 강화

대상

취약계층 중 고위험대상자

목적

취약계층 고위험 대상자의 자가관리능력 향상, 합병증 예방과 건강 악화를 방지하여 건강유지 추진

내용

1. 허약노인 집중관리

❍ 대상 : 등록대상자 중 허약노인 판정점수가 4~12점인 자

❍ 인원 : 300명

❍ 장소 : 대상자 가정 또는 경로당, 주민센터

❍ 추진내용 및 방법

사전 정밀조사		중재 프로그램		사후평가
■19세 건강면접조사표 ■허약예방인식도 조사 ■운동, 영양, 구강, 인지, 우울, 요실금 개별설문지 작성		■운동프로그램 ■질환 및 약물관리 ■구강교육, 영양교육, 낙상예방교육 ■스트레스관리 ■요실금관리		■허약예방인식도변화 ■호응도, 만족도 조사 ■운동, 영양, 구강, 인지, 우울, 요실금 ■사후평가 ■건강변화 측정 후 지속적 관리방안 모색

❍ 연계 : 검진팀, 의약과 건강생활팀, 건강보험공단 100세 운동, 어르신건강증진센터, 정신건강증진센터, 동 주민센터 등

2. 임산부·영유아 방문건강관리

❍ 대상 : 방문건강관리에 동의한 임산부·영유아

❍ 인원 : 500명

❍ 목적  : 방문간호사를 통한 방문건강관리로 건강한 첫 출발을 보장

❍ 추진내용 및 방법

❍ 맞춤형 서비스 제공

- 임부 : 산전관리(영양, 운동, 흡연, 음주), 임신증상, 체중변화, 약물관리, 산전우울 등

- 산모 : 신생아 돌보기, 모유수유교육, 모아상호작용, 부부관계, 인전한 가정환경 등

- 영유아 : 예방접종, 건강상태, 성장발달평가 등

- 담당 방문간호사제 운영 : 등록관리대상자의 안정적 지원과 관리를 위해 등록 시부터 퇴록까지 1인의 방문간호사가 지속적으로 관리

❍ 지역사회 기관 연계

- 임산부교육, 영유아 잘 돌봄, 우울증, 대사증후군, 만성질환관리 등에 연계

- 필요 시 관내 의료기관, 복지시설 연계

❍ 통합 건강관리 체계 구축을 위한 PHIS 내 자료입력 추진

- 각 팀 간의 복잡한 절차를 간소화하고 신속한 정보공유와 협업을 위해 PHIS시스템에 입력 관리하는 방안 마련, 사회보장진흥원에 프로그램 관리내용 강화 건의 추진

❍ 생활터와 연계한 임산부교실 운영 계획

- 주민센터와 어린이집을 중심으로한 자조모임 운영을 위한 지속적 추진

- 산전·후 운동, 임산부 자조모임, 영유아교실 등 운영계획

- 예술인 협업으로 자장가 만들기 프로젝트 등 동 실정에 맞는 프로그램 추진예정

❍ 임산부·영유아 가정방문 전용 렌트차량 운영

- 6개 권역별 분산 배치 및 1인 지정 담당간호사 운영에 따라 이동거리 증가

- 주치의 동행 및 방문진료, 가정방문, 프로그램 운영에 따라 활용

- 차량운행 및 관리는 렌트회사 관리기준과 관용차량 운행기준에 준해서 운영

3. 쪽방거주자 집중건강관리

❍ 대상 : 남대문로5가 쪽방촌 거주자 및 관내 취약계층

❍ 내용

- 쪽방거주자 전담 방문간호사 배치

·전담간호사가 상주하며 거주자를 대상으로 기초건강관리 및 건강생활실천, 상담 및 교육

·폭염, 한파기간 집중건강관리

- 쪽방거주자 건강검진 및 관리

·연1회 이상 쪽방거주자를 대상으로 찾아가는 건강검진 실시

·기초 혈액검사, 결과상담, 정신, 치매, 금연, 구강, 영양상담, 홍보물 배부

·1차 검진 후 이상자 2차 검진 및 치료조치

·방법 : 출장검진 실시, 검사결과에 따른 관련부서 추구관리 등 협조

- 주거취약시설대상자 건강관리강화

·시설관리자를 취약시설 거주자의 건강보호 문지기 역할 당부

·시설관리(총무, 주인 등)는 해당시설 거주자의 일반적 생활형태 및 거동상태와 사회적 활동성 여부 등을 파악 연락체계 확립

·보건소 방문간호사, 정신건강증진센터, 어르신건강증진센터로 대상자 연계

- 중복검진 및 검사 기록 누락 예방을 위한 “건강관리플랫폼”체계 구축

·PHIS 프로그램과 쪽방지역 무료진료 검사결과 공유를 위한 체계적 관리

·방문간호사가 구심점 역할을 담당, 대상자에게 정보공유 동의서와 함께 결과 등록관리

·불필요한 검사의 중복을 막고 지속가능하고 근거있는 건강관리 기반 유지

4. 재가암환자

❍ 대상 : 관내 주민으로 치료 중인 암환자, 말기암환자, 암생존자 등 취약계층 및 말기암환자 우선

❍ 내용 : 방문간호서비스

- 환자 평가, 체위 및 안위간호, 정서적지지, 욕창치료

- 소모품 제공 : 고영양식(뉴케어), 장루백, 유치도뇨관, 기저귀, 와상환자용 샴푸 등

- 호스피스 자원봉사자 연계 지원

- 협조 : 검진팀 국가암관리사업 연계

❍ 추진방법

사업대상 확보 → 대상자 동의 → 가정방문 환자 기초조사 및 정보수집 → 재가암환자 공공포털사이트 등록 → 서비스 연계

❍ 암환자 자조집단 운영

- 호스피스 환자 지원 위주에서 사업영역 확대

- 지역 내 동일암환자끼리 자연스러운 모임을 유도하여 상호정보 및 치료회복 의지 등 공유, 생활터 중심 활동증가 유도

실적

항목	목표(A)	실적(B)		2015년 실적	달성률(B/A)
허약노인 집중관리서비스	300명	346명		-	115.3%
임산부·영유아 방문건강관리	500명		임산부	624명
			영유아
모아애착도	104점	102.6점		102.1점	98.6%
영유아돌보기 자신감	55점	48.4점		49.9점	88%
쪽방건강관리	500명	492명		507명	98.4%
재가암 등록관리	200명	212명		184명	106%

평가 및 향후계획

허약노인

집중관리

·여름철 폭염 및 겨울철 한파 대비 어르신 집중관리에 만전을 기하여 높은 달성률을 보임.

임산부·

영유아 방문건강관리

·중구형「임산부 영유아 방문건강관리사업」의 추진으로 등록가구 수 명으로 목표대비 %의 달성도를 보임.

·방문건강관리 제공 후 모아애착도 및 육아자신감 향상으로 사업의 효과성도 매우 높은 것으로 분석됨.

·기존 방문간호사를 활용, 취약계층 전반을 관리하며 임산부·영유아 방문건강관리사업을 추진함에 따라 인력의 효율적인 운영 및 역량강화를 위한 지속적인 교육과 다양한 방안이 필요할 것으로 사료됨.

쪽방거주자 집중건강관리

·전담간호사가 상주하면서 기초건강관리 및 복지서비스를 연계함에 따라 주민의 접근성이 높음.

·전담간호사 기간제에서 공무직으로 전환함으로써 업무의 공백이 생기지 않아 지속적 건강관리 가능하게 되어 주민만족도 상승

·쪽방 이외에 고시원, 여인숙 등 주거취약지역의 관리자를 통해 거주자의 건강상태 이상징후 발생 시 보고체계 및 즉각적인 서비스 연계로 적극적 건강관기 가능함.

재가암

등록관리

·검진팀, 동주민센터와 협조하여 대상자 발굴노력으로 전년도 대비 재가암환자 등록관리 수 증가

·기본 방문간호 외에 의료소모품, 특수영양식 등의 지원으로 대상자 요구도에 부합된 맞춤식 보건의료서비스를 제공함.

·암생존자 통합지지 프로그램 운영으로 암생존자 지역사회 네트워크 구축 및 맞춤형 서비스 제공

사업효과

- 허약어르신 건강관리를 통해 건강상 문제를 최소화하고 취약계층의 건강형평성 확보

- 임산부·영유아 방문건강관리 서비스를 제공하여 건강한 첫 출발을 보장하고 건강한 지역사회 조성

- 쪽방지역 주민의 보건의료 혜택의 불균형을 감소시키고 질병을 예방하여 자가관리능력 향상

- 재가암환자 및 가족구성원의 환자보호, 간호 등에 따른 부담감을 감소시키고 삶의 질을 높임.

방문간호사 역량강화

대상

방문보건팀 총16명(방문보건팀장1, 방문보건담당자2, 방문간호사13명*파견포함)

목적

취약계층 방문건강관리의 체계적이고 질적인 수행을 위하여 사례관리 간담회 및 심화교육을 실시하여 방문건강관리 역량을 강화하기 위함

내용

❍ 통합방문건강관리 간담회 운영

- 시기 : 월 1회

- 장소 : 보건소 5층 강당, 중림보건분소, 어르신건강증진센터

- 방법 : 방문간호사업과 통합건강증진사업 참여자 운영회의

❍ 사례관리 간담회 운영

- 시기 : 월 1회

- 장소 : 보건소 5층 강당, 중림보건분소

- 방법 : 방문간호사가 교대로 집중사례관리 case 발표

❍ 방문건강관리 질향상 방안

- 시기 : 연중

- 방법 및 내용

·외부 전문교육 참석(통합보건, 재활건강관리, 정신보건, 치매관리사업 등)

·전문가 초빙 강의 수강(임산부·영유아 건강관리 관련

·선진지역 벤치마킹(타지역 보건소, 보건기관 등)

·방문간호사 직무능력 향상 및 업무소진자 힐링을 위한 치유프로그램 등

실적

항목	목표(A)	실적(B)	2015년 실적	달성률(B/A)
사례관리 간담회	4회	9회	4회	225%
방문건강관리 질향상 교육	-	8회	12회	-
방문간호 FUN FUN	-	15회	-	-

평가 및 향후계획

- 방문간호인력을 대상으로 간담회 및 워크숍을 운영하여 전문간호사로서 능력을 제고하고 사업의 질 향상과 효율적인 사업수행을 할 수 있도록 기여함.

- 전담인력의 원활한 사업수행을 위하여 방문건강관리사업의 내용 및 수행방법에 대한 이해와 능력을 습득할 수 있는 기회를 제공

사업효과

- 방문간호사의 역량강화를 통해 자존감 향상과 사업 및 대상자에 대한 이해도를 높여 보다 질적인 방문건강관리서비스 제공

Ⅴ				평가결과

성공요인

❍ 『2016년 취약계층 통합방문건강관리사업 계획』의 평가지표에 의한 분석 결과, 총97점을 획득하여 우수사업으로 평가됨.

❍ 권역별 방문간호사 배치와 1인 1동 방문간호사제를 통한 대상자 발굴 및 명단확보 노력으로 취약계층 등록관리, 임산부영유아 등록관리, 재가암환자 등록관리율 100%이상 달성함.

❍ 통합적 맞춤건강관리와 행복다온 민·관연계 복합사례관리를 통한 대상자 집중관리 등으로 인해 대상자 만족도 높은 수준으로 유지됨.

❍ 기존 방문간호사를 활용하여 취약계층 전반뿐만 아니라 방문에 동의한 임산부·영유아 건강관리를 통해 모아애착도 및 영아돌보기자신감 증가로 임산부·영유아 방문건강관리의 효과성을 입증함.

❍ 임산부·영유아 대상으로 한 예술인 협업 자장가 만들기 프로그램 진행을 통해 지역사회 문화활동에 기여함과 태교와 육아라는 공통점으로 지역주민의 친목도모활동을 마련하는 계기가 됨.

❍ 주거취약지역 대상자 집중건강관리로 의료사각지대 발굴노력

❍ 지역사회 자원활용 증가로 보건소 내·외 서비스연계 목표 초과 달성함.

❍ 방문간호사 역량강화 교육을 통해 스트레스 해소와 전문성 함양, 방문간호서비스 질 향상으로 질적인 방문간호서비스 제공

부진요인

❍ 방문간호사 권역별 근무지 배치, 2년마다 담당동 변경에 따른 등록관리 대상자 변경으로 업무지연 발생 가능함.

❍ 쪽방 전담 방문간호사(기간제)의 예상치 못한 사직으로 인해 수개월간 전담 방문간호사의 부재로 인한 쪽방촌 거주자 및 방문대상자 만족도 감소

❍ 호스피스 대상자 기관 연계로 재가암 호스피스 자원활동비 등 예산집행 감소함.

❍ 방문간호사 교육일수 증가로 인한 실질적 업무시간 감소로 대상자 만족도 약간 감소함.

개선방향

❍ 권역별 방문간호사 배치(보건소, 보건분소, 보건지소(다산, 약수, 황학동), U-건강센터(청구, 필동))의 정착으로 주민밀착형 방문건강관리와 다분야간 협력으로 통합적 맞춤형 방문건강관리 시행

❍ 방문간호사 담당동 평가 및 사업계획 수립, 동사용 설명서 작성 및 공유로 현장의 목소리에 근거한 사업추진

❍ 행복다온(보건·복지·행정) 민·관 연계 복합사례관리회의의 정착과 확대로 지속적 네트워크 확충 및 지역사회 네트워크 공유

❍ 임산부·영유아 대상 지역주민 참여 노력으로 마을공동체모임, 친목동호회 활동 등 관계망 형성 지원

❍ 임산부·영유아 가정방문 건강관리의 적극적인 홍보로 다문화 가정 및 임산부·영유아 대상 발굴 노력

❍ 쪽방 전담 방문간호사 기간제에서 공무직으로 변경 배치하여 업무의 공백없이 의료취약지역의 지속적 방문건강관리 가능

❍ 주거취약시설 대상자 집중건강관리 정착으로 시설관리자간 네트워크 형성과 의료사각지대 대상자 다양한 자원연계를 통한 건강안전망 확보

❍ 방문간호사 스트레스 해소를 위한 역량강화 및 힐링프로그램 진행

❍ 효과적·효율적 업무추진을 위하여 방문간호사 업무평가 실시

Ⅵ				사업 평가지표

평가항목	평가지표	산출방법	목표량	배 점	평가기준	추진실적	평가점수
총 점							97점
투입 평가 (20점)	전담인력 확보	인력수/목표수	12명	5	∙ 12명이상 달성(5점) ∙ 11명이상 달성(3점) ∙ 10명미만 달성(2점)	13명	5점
	시설, 장비 확보	확보시설/필요시설	방문간호 사무실 확보	5	∙ 70%이상 확보(5점) ∙ 50%이싱 확보(3점) ∙ 30%이상 확보(2점)	100%	5점
	확보예산 집행	예산 집행률	90% 집행	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(1점)	83.9%	3점
	전담인력 교육	교육건수	연4회 아상	5	∙ 4회이상 달성(5점) ∙ 3회이상 달성(3점) ∙ 3회미만 달성(1점)	8회	5점
과정 평가 (50점)	취약계층 등록관리	관리가구수/목표가구수	90% 이상	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 80%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(6점)	100.5%	10점
	임산부 ․ 영유아 가정방문 등록관리	관리가구수/목표가구수	80%	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 75%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(6점)	%	10점
	방문 진료	방문진료자수/목표수	90% 이상	2	∙ 90%이상 달성(2점) ∙ 80%이상 달성(1점)	111.3%	2점
	쪽방거주자 건강관리	건강관리자수/목표수	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(4점) ∙ 70%미만 달성(3점)	98.4%	5점
	재가암 등록관리	등록자수/목표수	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(4점) ∙ 70%미만 달성(3점)	106%	5점
	재활보조기구 대여	대여건수/목표수	90% 이상	3	∙ 90%이상 달성(3점) ∙ 80%이상 달성(2점) ∙ 70%미만 달성(1점)	96%	3점
	허약노인 집중 사례관리	사례관리자수/목표수	80% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(4점) ∙ 70%미만 달성(3점)	115.3%	5점
	보건소내외 연계	연계건수/목표건수	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(4점) ∙ 70%미만 달성(3점)	128.3%	5점
	사례관리 집담회 운영	세부사업별 목표량 달성도	연4회 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(4점) ∙ 70%미만 달성(3점)	225%	5점
결과 평가 (30점)	고혈압 조절률	결과 정상자수/ 최근 6개월 이내 측정자수	72%	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 80%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(5점)	98.8%	10점
	혈당 조절률	결과 정상자수/ 최근 6개월 이내 측정자수	60%	10	∙ 90%이상 달성(10점) ∙ 80%이상 달성(8점) ∙ 70%미만 달성(5점)	102.6%	10점
	주관적 건강수준 인지율	응답자수/19세이상 건강기초조사자수	25%	5	∙ 80%이상 달성(5점) ∙ 75%이상 달성(4점) ∙ 70%미만 달성(3점)	76.3%	4점
	대상자 만족도	만족자수/측정자수	95%	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 85%이상 달성(4점) ∙ 80%미만 달성(3점)	102.6%	5점

※ 방문건강관리사업 평가점수 : 97점(우수)

Ⅶ				향후계획

❑ 취약계층 특성별 맞춤형 가정방문 서비스 제공

❑ 권역별 거점화로 주민밀착형 건강관리

❑ 행복다온 보건·복지·행정통합 사례관리 활성화

❑ 다부분 협력으로 예방활동 중심 임산부·영유아, 경로당 건강관리.  끝.