조제오류 개선활동 보고서

(2016년 4분기)

결재	★주무관	약제1팀장	약제부장
	나정현	박미현	01/13 한경숙

제   목

조제오류 개선활동 보고서(2016년4분기)

회의 내용

□ 관 련

○ 환자안전을 위한 조제오류 개선계획(약제부-1845,2016.3.25.)

○ 2016년 4분기 투약오류 보고 자료(QI실 제공)

□ 개 요

○ 일  시 : 2017.1.09.(월) 16:30 ~ 17:30

○ 참석자 : 약제부장, 약제1팀장, 본관 및 동관 환자 안전지킴이 각 1명 등
약제부 직원 6명

○ 주  제 : 2016년 4분기 조제오류 분석 및 2016년 전체 조제오류 현황 공유

및 개선사항 토의

□ 2016년 4분기 상세 조제오류 내역 및 유형분류(투약오류 17건중 4건)

연번	일자	환자명	오 류 내 용	오류 유형
1	11-01	김00	익셀캅셀 0.25C 아침,저녁 각1포 → 아침 표시 2포 조제	조제약 검수 오류
2	11-02	김00	익셀캅셀 0.25C 아침,저녁 각1포 → 아침 표시 2포 조제
3	11-03	이00	글리멜정 2mg정 1T → 글리멜정 2mg정 0.5T
4	12-08	김00	타아민주 처방 → 아스코르빈산주 불출	별도 불출약 오류

□ 2016년 전체 조제오류 유형분류

분 기 구 분	합 계	1/4	2/4	3/4	4/4
조제약 검수 오류	12	2	6	1	3
별도 불출약 오류	7	3	0	3	1
기 타	2	1	0	1	0
합 계	21	6	6	5	4

※ 기타 : 원인미상 1, EMR오류 1

제   목

조제오류 개선활동 보고서(2016년4분기)

회의 내용

□ 분기별 조제오류 건수 추이

□ 2016년 분기별 병원 전체 투약오류 대비 조제오류 비율 추이

분 기 구 분	1/4	2/4	3/4	4/4
투약오류 건수	11	9	11	17
조제오류 건수	6	6	5	4
조제오류 비율	54.5%	66.7 %	45.5%	23.5%

□ 조제건수 대비 조제오류율 현황

분 기	1분기	2분기	3분기	4분기
조제건수	219,084	218,640	212,893	213,275
조제오류 건수	6	6	5	4
조제오류율	0.0027 %	0.0027 %	0.0024 %	0.0019%

□ 조제오류 관련 분석 및 개선을 위한 토의 내용

○ 2016년 조제오류 유형은 크게 조제약 검수오류와 별도 불출약 오류인데 그 중 조제약 검수오류가 57.1%로 큰 비중을 차지하고 있고,

포제, 정제, 수제, 주사제 등 별도 불출약 조제 오류는 『환자안전을 위한 조제오류 개선계획(2016.3.)』에 의한 이중 검수로 그 보다 더 적게 나타남.

제 목	조제오류 개선활동 보고서(2016년4분기)
회의 내용	- 개선 의견 : 오류의 유형은 크게 2가지로 간단하지만 개인의 철저한 검수 노력이 부족하거나 『환자안전을 위한 조제오류 개선계획』에 의한 별도 불출약 이중 검수를 확행하지 않는 경우 오류는 항상 발생할 수 있으므로 무엇보다 구성원의 주의가 가장 필요함. ○ 분기별 조제오류 건수 추이와 투약오류 대비 조제오류율은 다소 개선된 것으로 나타남. - 2016. 3분기 조제오류 개선활동으로 시행된 매월 오류내용 공지로 4분기의 오류 건수와 투약오류 대비 조제오류 비율이 모두 개선된 것으로 판단됨. □ 결 론 ○ 조제 오류 방지를 위한 활동 - 검수자 개인의 철저한 검수 노력이 요구되며, 오류 발생 건에 대하여 각 관 안전지킴이는 해당 건의 검수자에게 주의 촉구 개별 메일 발송 실시 - 문서를 통한 월 1회 오류내용 공지 지속 시행 및 부서장 주재 회의 시 추가 공지하여 주의 환기 붙임 : 2016년 조제오류 보고내역 1부. 끝.