진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	01/06 김종환

차트번호 : *******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	경기도 안산시 단원구 *********************
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	7,552,886원	본인부담금	262,943원	납입금액	0원
진 료 기 간	2016.10.24.~2017.1.3.(입원)			미납입금액	262,940원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2016.10.24. 2404호실로 입원한 환자로, 불가피한 개인사정으로 수급비용을 다 사용하여서, 당장에 병원비 납부가 어려운 상황임. 2017.1.20.일자 수급비용 나오는 대로 꼭 납부하겟다고 함. . 첨부파일 : 진료비지불약속이행서, 신분증사본, 진료비계산서. 끝.
병 명	상세불명의 만성 폐색성 폐질환			주치의	박신애
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017 년 1 월 3일