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	서울특별시서북병원
수신	국민건강보험공단 은평지사
(경유)
제목	2016년 공공근로사업(하반기) 4대보험 자격상실신고 내역정정 요청

‘사업장 탈퇴신고서’제출시 첨부한‘4대보험 자격상실 신고서’에 일부 내역정정이 필요하여 아래와 같이 요청드리오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 사업장 관리번호 : ***********

나. 사업장 명칭 : *************************

다. 정정요청 보험 : 건강보험, 고용보험, 산재보험

라. 정정요청 사유 : 식비 공제시 착오 발생

마. 정정요청 내역

연번	성명	주민등록번호	기 제출 보수총액	정정 보수총액
1	***	**************	***********	****************
2	***	**************	*********	*************
3	***	**************	*********	****************
4	***	**************	***********	****************
5	***	**************	***********	****************
6	***	**************	***********	****************
7	***	**************	***********	****************
8	***	**************	***********	****************

붙 임 : 2016년 하반기 공공근로참여자 임금지급내역 6부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	이효원		서무팀장	박준영		원무과장	01/05 김종환
협조자
시행	원무과-310	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	02-3156-3083	/전송	02-383-9559	/	itsonlyus85@seoul.go.kr	/	부분공개(6)