	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상 요양승인 신청(김**근)

1. 소방행정과-3854(2016.03.31.)호 『2016년 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』와 관련입니다.

2. 공무수행 중 발생한 상해에 대하여 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다

가. 상병발생경위

1)발생일시 : 2016. 02. 29(목) 23:09 시경

2)발생장소 : 용산구 *********************

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
용산소방서 현장대응단	지방소방사	*** **********	**********	****	구조대원

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 진단서 1부.

3. 근무일지 1부.

4. 의무기록사본증명서 등 기타서류(별도송부).  끝.

	현장대응단장
담당자	이용주		구조2대장	김호영		지휘3팀장	김효중		현장대응단장	12/06 최규태
협조자
시행	현장대응단-9427	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	02-794-4119	/전송	792-5117	/	2013012884@seoul.go.kr	/	부분공개(6)