<별지 제88호 서식>

물품검수조서(관급자재구매-도막형바닥재)

문서번호	도로보수과-5965
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	주무관	도로보수과장
	하승환	이기영	11/30 이상호

계 약 건 명			관급자재구매-도막형바닥재(MSK)
납 품 자			상 호			*******						성 명		***
납 품 금 액			금19,360,000원(금일천구백삼십육만원)
계약체결년월일			2016년 10월 12일
납 품 기 한			2016년 11월 30일
납 품 년 월 일			2016년 11월 21일
검사(수)년월일			2016년 11월 30일
검사(수) 장 소			동일로 공사현장
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 )												**** *****
위와 같이 검사(수) 하였음															****** *****
2016년 11월 30일
															**** *****
		검수자			도로보수과		과	시설6급	직급	성명	이기영		이기영		이기영
		검수자			도로보수과		과	시설6급	직급	성명	홍수종		홍수종

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 수 내 역 서
품 목	규 격	단 위	단 가	계약상의 수 량	전회까지의 수 량	금 회 검 수 량
도막형 바닥재	한국석유공업, MSK-A6, t=6mm	㎡	11,000	9,224	-	1,760