문서번호	간호부-11279
결재일자	2016.11.25.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

			시 민
★주무관	간호2과장	간호1과장	어린이병원장
이복남	김남희	최경희	11/25 김재복
협 조
	진료부장		서동수
	약제과장		代장경하
	원무과장		김석태
	소아청소년과장		김경아

2주기 의료기관 인증 지침 개정 계획

2016. 11.

서울특별시어린이병원

(QI실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	■	□

2주기 의료기관인증 지침 개정 계획

의료기관평가인증원에서 실시하는 2주기 의료기관 재인증을 위하여 현재 사용하고 있는 인증 지침을 개정하고, 2주기 인증에 능동적으로 대비하여, 의료의 질과 환자안전 수준을 높이기 위함.

1		추진근거

의료법 제58조 『의료의 질 향상 활동』

보건복지부, 의료기관평가인증원 『급성기병원 인증조사 기준집 Ver 2.1』

2		인증제 개요

의료기관 인증제도

- 의료기관으로 하여금 환자안전과 의료의 질 향상을 위해 자발적이고 지속적인      노력을 유도하여 의료소비자에게 양질의 의료 서비스를 제공하기 위한 제도

- 2011년 1월 의료법에 근거하여 시작되었고, 병원급 의료기관은 자율적으로 시행중

인증기관: 의료기관평가인증원(보건복지부)

1주기 인증 유효기간: 2014.6.4.~2018.6.3.(4년)

조사신청시기: 급성기병원은 조사 희망일로부터 2개월전 접수

조사대상기간: 의무기록 조사 시행전 6개월, 그 외 자료 1년(계획~실행 확인)

조사위원 및 기간: 4명 4일

3		인증 조사기준

조사기준: 4개 영역(Domain)/13개 장(Chapter)/48개 범주(Category)/94개 기준               (Standard)/549개 조사항목(ME, Measurable Element)

기준분류

- 정규: 인증등급 결정을 위한 조사항목

- 시범: 병원의 수용성을 고려, 단계적으로 정규문항에 포함 예정인 문항

시범기관은 조사는 하되 점수에서 제외(종합병원 13개, 병원 97개 조사항목)

- 필수: 인증을 위해 필수적으로 충족해야 하는 항목

1장 안전보장활동(환자안전, 직원안전, 화재안전) 모든 항목, 2.1 질향상

운영체계, 2.3 환자안전보고체계 운영, 10장 감염관리 일부(감염관리 체계,             직원 감염관리 교육) 기준으로 ‘무’ 또는 ‘하’가 없어야 함

4		조사방법

조사위원이 ‘의료기관에서 정한 규정의 내용과 그에 따른 수행과정, 수행결과,

결과에 따른 개선활동 등’을 추적조사방법 (Trace Methodology) 으로 시행

개별환자 추적조사(Individual Tracer, IT): 의료기관에서 제공하는 서비스를

환자가 겪게 되는 경로를 따라 ‘서비스 제공 직원 면담, 환자(또는 보호자) 면담,      의무기록검토, 수행과정 관찰 등’을 통해 조사하는 방법

시스템 추적조사(System Tracer, ST): 질 관리와 안전을 요하는 주요 영역*에       대한 의료기관 차원의 체계를 갖추고 있는지 확인하기 위해서 ‘담당자 면담, 관련

자료확인, 관련 영역에 대한 현장 확인 등’을 통해 조사하는 방법

* 지속적 질 향상, 의약품관리, 인적자원관리, 안전한 시설 및 환경관리,

감염관리, 의료정보/의무기록관리

5		점수 및 결과 통보

점수화기준	조사결과	점수
90% 이상	상	10점
60% 이상 ～ 90% 미만	중	5점
60% 미만	하	0점
100%	유	10점
100% 미만	무	0점

약 60일 소요되며 필수 항목에서 ‘중’이 하나라도 있으면 추가조사가 있으며 이       경우 기간 연장(본원은 2018년 3월에 인증조사가 이루어져야 5월에 통보받음)

점수 기준

등급	종별	1. 필수항목	조사항목 평균 점수			비 고
			2. 전체	3. 기준별	4. 장별
인 증	상급종합병원	무 또는 하 없음	9점 이상	모든 기준 5점 이상	모든 장 8점 이상	1~4 모든 조건 충족해야 함
	종합병원		8점 이상		모든 장 7점 이상
	병원
불인증	상급종합병원	무 또는 하 1개 이상	8점 미만	5점 미만 1개 이상	8점 미만 1개 이상	1~4 중에서 한 개라도 해당되면 불인증
	종합병원		7점 미만	5점 미만 2개 이상	7점 미만 1개 이상
	병원			5점 미만 3개 이상
조건부 인 증	필수 항목에서‘무’또는‘하’가 없으면서, 조사항목 평균점수(전체, 기준별, 장별)가 인증과 불인증에 해당되지 않는 모든 경우

판정기준

조사항목(S,P,O) 및 결과 판정 원칙

조사항목 (S, P, O)		설명	조사결과 판정 원칙
S	System	구조: 규정, 절차, 체계, 계획의 수립	․ 기준에서 제시하는 모든 내용 포함 여부 ․ 계획에는 예산과 시행시기 반드시 포함 ․ 내용의 충실도와 질적 수준 확인(수행 가능 여부, 안전한 절차, 근거기반) ․ 90% 이상: 상 60% 이상 90% 미만: 중 60% 미만: 하
P	Process	과정: 직원 개별 교육, 숙지, 인지, 수행 정도 확인 수행기록, 공유 등	․ 규정 계획등에 따른 올바른 방법으로 수행 여부 확인 ․ 위원회: 구성, 역할, 정기적 개최 운영 및 결과 보고 수행 내용 확인 ․ 적격한 자: 직원의 자격/면허/교육 등 구체적 요건과 관련된 내용 포함 여부 확인(직무기술서) ․ 90% 이상: 상 60% 이상 90% 미만: 중 60% 미만: 하 ․ 유/무로 판단하는 경우 6.3 ME 4 상시적으로 의약품을 조제한다(P) 7.5 ME 2 임상연구 목록을 관리한다(P) 8.2 ME 3 미션을 공지한다(P) 9.3 ME1~6 법적 의료인력 기준을 준수한다(P) 11.6 ME 2 지역사회에서 발생가능성이 높은 재난에 대해 파악한다(P)
O	Outcome	결과(성과): 성과지표 선정하고 결과에 따라 관리	․ 결과에 따른 개선활동 ․ 모니터링 자료 분석 ․ 분석결과 관련 부서장 및 경영진 보고 ․ 관련 직원 공유 ․ 개선활동 수행 내용 포함 여부 ․ 상: 성과지표 결과에 따른 개선활동 수행 또는 유지 중: 주기적 성과지표 산출 하: 산출된 성과지표 없음

6		의료기관 인증 지침 개정 세부계획

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나. 지침 개정 기준

- 지침의 내용은 공통적으로 일관성 있게 작성되어야 하며, 관련 법규나 공인된 지식체계에 따라 개정

- 지침 개정시 반드시 이를 검토, 승인, 공표하는 과정을 거침

- 지침의 내용은 타 규정과 중복 및 상충되지 않고 통일 되어야 함

- 지침은 중요한 업무 표준을 정의한 것이므로 직원 모두가 공유하고 준수하여야 함

다. 지침 개정 검토사항

- 내용의 타당성

- 현업 적용 가능성

- 인증에서 요구하는 항목의 포함여부

- 타 규정과의 중복 및 내용상 상충 여부

- 법률 준수 여부

- 협의 부서의 적절성 여부

장 (Chapter)	범주 (Category)	기준 (Standard)		ME
계	48	94		549
Ⅰ. 기본가치체계	8	12		72
1. 안전보장활동	1.1 환자안전	1.1.1	정확한 환자 확인	5
		1.1.2	의료진간 정확한 의사소통	5
		1.1.3	수술·시술의 정확한 수행	5
		1.1.4	낙상 예방활동	8
		1.1.5	손위생 수행	6
	1.2 직원안전	1.2	직원안전 관리활동	8
	1.3 화재안전	1.3	화재안전 관리활동	7
2. 지속적 질 향상	2.1 질 향상 운영체계	2.1	질 향상 및 환자안전 운영체계	5
	2.2 질 향상 활동	2.2	질 향상 활동	6
	2.3 환자안전 보고체계 운영	2.3	환자안전보고체계 운영	7
	2.4 지표관리체계	2.4	지표관리	5
	2.5 진료지침 관리체계	2.5	진료지침 개발 및 관리	5
Ⅱ. 환자진료체계	17	47		265
3. 진료전달체계와 평가	3.1 진료전달체계	3.1.1	입원수속 절차	4
		3.1.2	외래 및 응급환자 등록 절차	5
		3.1.3	중환자실/특수치료실 입실 절차	6
		3.1.4	환자 담당 의료진 변경 시 정보공유	4
		3.1.5	퇴원 및 전원 절차	6
	3.2 환자평가	3.2.1	외래환자 초기평가	4
		3.2.2	입원환자 초기평가/재평가	8
		3.2.3	응급환자 초기평가	5
	3.3 검사체계	3.3.1	검체검사 검사과정 관리	8
		3.3.2	검체검사 결과 보고 절차	6
		3.3.3	검체 검사실 안전관리 절차	6
		3.3.4	혈액제제 관리	5
		3.3.5	영상검사 검사과정 관리	8
		3.3.6	영상검사 결과 보고 절차	5
		3.3.7	방사선 안전관리 절차	6
4. 환자진료	4.1 환자진료체계	4.1.1	입원환자 치료계획	8
		4.1.2	협의진료체계	4
		4.1.3	통증관리	5
		4.1.4	영양관리	5
		4.1.5	영양집중지원서비스	5
		4.1.6	욕창관리	6
		4.1.7	말기환자 관리	7
	4.2 고위험환자진료체계	4.2.1	중증응급환자 진료체계	6
		4.2.2	심폐소생술 관리	5
		4.2.3	수혈환자 관리	4
		4.2.4	항암화학요법	9
		4.2.5	감염성 질환 및 면역저하 환자 관리	6
		4.2.6	신체억제대 및 격리․강박	4
5. 수술 및 마취진정 관리	5.1 수술/시술관리	5.1.1	수술 계획	5
		5.1.2	수술 중 환자안전 보장	5
		5.1.3	시술 계획, 시술 중 환자안전보장	8
	5.2 마취진정관리	5.2.1	진정 치료	4
		5.2.2	마취 진료	5
		5.2.3	환자상태 모니터링	3
6. 의약품관리	6.1 의약품관리체계	6.1	의약품관리체계	5
	6.2 구매선정 및 보관	6.2.1	구매선정 및 보관	4
		6.2.2	의약품 보관	7
	6.3 처방 및 조제	6.3	처방 및 조제	8
	6.4 투약 및 모니터링	6.4.1	투약 및 모니터링	6
		6.4.2	의약품부작용 모니터링	5
7. 환자권리존중 및 보호	7.1 환자권리존중	7.1.1	환자 권리존중 및 사생활 보호	7
		7.1.2	취약환자 권리보호	5
	7.2 불만고충처리	7.2	불만고충처리	6
	7.3 의료사회복지체계	7.3	사회복지체계	4
	7.4 동의서	7.4	동의서	6
	7.5 임상연구관리	7.5	임상연구관리	8
	7.6 장기이식관리	7.6	장기이식관리	4
Ⅲ. 지원체계	19	31		178
8. 경영 및 조직 운영	8.1 경영관리체계	8.1	합리적인 의사결정	8
	8.2 의료기관 운영	8.2	의료기관 운영방침	4
	8.3 부서 운영	8.3	부서운영	4
	8.4 의료윤리경영	8.4	윤리위원회 운영	2
9. 인적자원관리	9.1 인적자원관리	9.1.1	인사관리체계	7
		9.1.2	의사(전문의)의 진료권한 승인과 평가	5
		9.1.3	전문의를 제외한 직원의 직무확인과 평가	5
		9.1.4	인사정보 관리	4
	9.2 직원교육	9.2	직원교육	6
	9.3 의료인력 적정성	9.3	의료인력 법적기준	6
10. 감염관리	10.1 감염관리체계	10.1.1	감염예방‧관리 체계구축 및 운영	4
		10.1.2	감염감시 및 개선활동	5
		10.1.3	감염예방‧관리 교육	4
		10.1.4	의료기구 감염관리	7
		10.1.5	소독/멸균 및 세탁물 관리	7
	10.2 부서 감염관리	10.2.1	부서별 감염관리	9
		10.2.2	응급실 감염관리	5
		10.2.3	수술장 감염관리	6
		10.2.4	시술장 감염관리	5
		10.2.5	조리장 감염관리	5
11. 안전한 시설 및 환경 관리	11.1 시설환경 안전관리체계	11.1	시설 및 환경 안전관리	8
	11.2 설비시스템	11.2	설비시스템 관리	5
	11.3 위험물질관리	11.3	위험물질 관리	4
	11.4 보안관리	11.4	보안관리	4
	11.5 의료기기 관리	11.5	의료기기 관리	8
	11.6 재난관리	11.6.1	재난관리	3
		11.6.2	유행성 감염병 대응체계	5
12. 의료정보/ 의무기록관리	12.1 의료정보/의무기록 관리	12.1	의료정보/의무기록 관리	11
	12.2 의무기록 완결도 관리	12.2	퇴원환자 의무기록 완결도 관리	11
	12.3 의료정보수집 및 정보 공유 활용	12.3	의료정보수집 및 활용	5
	12.4 개인정보보호 및 보안	12.4	개인정보보호 및 보안	6
Ⅳ. 성과관리체계	4	4		34
13. 성과관리	13.1 환자안전 지표	13.1	환자안전 지표 관리	9
	13.2 질환영역 지표	13.2	질환영역 지표 관리	6
	13.3 진료영역 지표	13.3	진료영역 지표 관리	12
	13.4 관리영역 지표	13.4	관리영역 지표 관리	7

라. 2주기 인증 개정 기준

마. 부서 기준 담당

부 서	담당자	비고
지침 총괄	*******
진료부	***
간호부	*************
약제과	***
원무과	***

바. 기준별 담당: 4개부서(붙임 참조)

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7		향후 계획

- 2017.1.: 의료기관인증 지침에 의거 사업계획 수립, 추진, 평가, 환류 시행

- 2018.1.: 2주기 인증 모의조사 실시

- 2018.3.: 2주기 의료기관인증 조사

붙임: 의료기관 인증 조사기준별 담당자.  끝.