문서번호	간호부-10666
결재일자	2016.11.8.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

				시 민
주무관	팀장	간호2과장		간호1과장
김필재	김정옥	김남희		11/08 최경희
협 조	주무관		이복남
	전문관		최정혜

51병동 “목넘김을 부드럽게!”

2016년 QI 수행 결과보고

간 호 부

(51병동)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
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“목넘김을 부드럽게!”

2016년 QI활동 수행 결과보고

질환으로 인해 연하(삼킴)장애 문제가 있는 환아들이 음식을 충분하고 안전하게 섭취할 수 있는 섭식 개선방안에 대해 51병동 환아를 대상으로 QI활동을 수행하고 그 결과를 보고합니다.

Ⅰ		추진배경 및 목적

☐ 추진 근거

• 원무과-3525(2016.3.11.)호『2016년 QI활동 계획“연하(삼킴)장애 환아를       위한 섭식개선 방안”』

☐ 추진 배경

• 수두증, 뇌성마비, 뇌갈림증 등 질환을 가진 병동 환아에게서 연하곤란       증상이 관찰되는데, 이러한 섭식 문제는 재활치료, 식이 조리, 식이 공급       등 다양한 영역에서의 종합적인 중재가 필요함.

• 연하장애 환자의 식이에 있어 식사 시 충분한 시간과 기도흡인 등의        위험에 주의를 요하며, 환자의 상태를 고려한 안전하고 적절한 양의        식이 공급을 하기 위한 노력이 중요함.

☐ 추진 목적

• 연하장애 환자의 섭식 문제에 대한 다학제 접근을 통해 아동들의 발달,       능력에 따라 음식을 안전하고 충분히 섭취할 수 있는 다양한 방법을        모색하여 급식 및 의료(간호) 서비스의 질을 향상시키고자 함.

Ⅱ		사업 내용

☐ 주요 내용

• 우리 병동 입원 환아 중 사업 대상자 선별

⇒ 초기 평가지에 의해 환아 평가 및 선별 : 작업․언어치료사 시행

• 일정 수준의 점도를 지닌 혼합죽(연하곤란식) 제공

⇒ 연하곤란 연식 1단계 또는 2단계 적용 : 급식실 조리 및 제공

※액상제품의 경우 점도 조절제를 적용

• 환아별 조리된 식이 급식 및 개선활동 수행기록지 작성

⇒ 초기 10분 간 식이 섭취량 기록 : 51병동(1회/일, 평일 점심시간 수행)

• 연하장애에 대한 이해 : 교육 및 매뉴얼 작성

⇒ 급식 시행자 교육 및 훈련을 위한 식이 제공 매뉴얼 작성 : 51병동

⇒ 연하곤란 관련 세미나 개최(이론강좌 및 식이전시) : 원무과 주관

Ⅲ		추진결과 및 분석

☐ 참여 대상자 현황

연번	성명	성별	연령	진단명	식이상태	비고
1	***	남	**	************	연하곤란연식2	스스로 식사 가능
2	***	여	***	******	이유 3단계 + W/M 200*2
3	***	여	***	***********	연하곤란연식1 + PDP 170*2
4	***	남	***	********	연하곤란연식1
5	***	남	***	*****	연하곤란연식1 + PDP 150*2
6	***	여	***	****	이유 3단계 + W/M 180*2
7	***	여	***	***	이유 3단계 + W/M 200*3
8	***	여	***	******	이유 3단계 + W/M 200*3
9	***	남	***	*************	이유 3단계 + W/M 200*4
10	***	여	***	**********	장솔루션 130*4 + 물 100*2	이유식 시도 (g-tube 보유)
11	***	남	***	******	W/M 180*8	이유식 시도
12	****	남	***	****	W/M 180*8	이유식 시도

• 참여 대상인원은 총 12명으로 남아 및 여아 각 6명이며, 이 중 2명은

6월 말 퇴원하여 수행 기간동안 모두 참여한 환아는 10명(83.3%)이었음.

• 시작 당시 대상자 연령은 12개월 이하 3명(25%), 13 ~ 24개월 6명(50%),

25 ~ 36개월 2명(16.7%), 37개월 이상이 1명(8.3%)이었음. 식이 형태는

연식2가 1명(8.3%), 연식1이 3명(25%), 이유 3단계+조제분유 형태가 5명

(41.7%)으로 가장 많았으며, 조제분유 2명(16.7%)은 이유식 시도 중이었고

g-tube 보유자로서 구강 섭취 시도자가 1명(8.3%)이었음.

• ******************************************

******************************************************

************************************

☐ 목표 대비 추진실적

• 목표 : 연하장애 환아의 섭식 개선율 증가

⇒ 음식물 섭취량 증가를 초기량 대비 10% 상승

※ 음식물 섭취량 증가율(대상자 초기 섭취량 대비 개선후 섭취량 비교)

- 평가지표(산출식)

음식물 섭취량 증가율	=	개선활동 후 섭취량 – 초기 섭취량	X 100
		초기섭취량

• 측정자료 : 연하장애 환자의 음식물 섭취량 조사는 대상 환아가 초기

10분 내 섭취한 양을 정량화한다.

• 분석기간 : 2016. 4~9월

• 추진실적 : 목표 대비 5.92배 초과 달성

	(A) 초기 섭취량(ml)	(B) 개선활동 후 섭취량(ml)	섭취량 변화 (ml, B-A)	음식물 섭취 증가율(%)	비고
총계	1,532.2	2,440	907.8	59.2	음식물 섭취 증가율 평균 59.2% → 목표(10%)대비 5.92배 높음
1) 초기 섭취량(A) : QI활동 시작일(4월 29일)로부터 5회차까지의 평균 섭취량 2) 개선활동 후 섭취량(B) : QI활동 종료일(9월 30일/퇴원 환아의 경우 퇴원일-6월 30일-)기준 이전 5회차 (마지막 수행 5회차)까지의 평균 섭취량

☐ 추진 결과 : 월별 평균 섭취량 변화 비교

	총 섭취량	평균 섭취량	비고
4~5월	35,596	2,966.3	n=12
6월	46,652	3,887.6	n=12
7월	39,975	3,997.5	n=10
8월	41,790	4,179	n=10
9월	34,130	3,413	n=10

• 총 대상자의 평균 섭취량을 비교해보면 8월, 7월, 6월, 9월, 4~5월 순       이었으며, QI활동을 시작한 첫 달(4~5월) 평균 섭취량이 2,966.3ml로        가장 적었고 가장 많은 8월의 평균 섭취량 차이는 약 1,200ml로 나타남.

6, 7월의 평균 섭취량은 약 110ml로 근소한 차이를 보임. QI수행 시작과       마지막을 비교하면 평균 섭취량이 약 450ml 증가함.

• QI수행 마지막 달임에도 불구하고 9월 평균 섭취량은 QI 수행 초기인       6월보다도 낮게 나타났는데, 이는 긴 연휴(추석)기간과 대상환아중	6명(전체의 60%)이 발열을 동반한 기침, 콧물 등 상기도감염증상이 심	하여 식이섭취 부진 및 타 병동 전출(2명) 등으로 QI활동 미수행으로	인한 것으로 사료됨.

☐ 환아별 섭취량 및 수행결과 비교

1) ********* : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월(B)		7월	8월	9월
수행 횟수	19회	17회		-	-	-
월 평균 섭취량 (전월 대비)	243.4	280.8 (+37.4)		-	-	-
몸무게(kg)	11.5	12.5		-	-	-
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 37.4ml - 몸무게 : ▲ 1.0kg ◆ 비 고 - 5/30 제공량 증량(250ml → 350ml) - 6/30 퇴원

2) ***********: 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월(B)		7월	8월	9월
수행 횟수	20회	20회		-	-	-
월 평균 섭취량 (전월 대비)	200	259.2 (+59.2)		-	-	-
몸무게(kg)	7.1	7.2		-	-	-
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 59.2ml - 몸무게 : ▲ 0.1kg ◆ 비 고 - 5/30 제공량 증량(250ml → 350ml) - 6/30 퇴원

3) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	21회	20회		21회	22회	18회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	174.7	169 (-5.7)		188 (+19)	234 (+46)	210 (-24)
몸무게(kg)	10.3	10		10.4	11	11.1
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 35.3ml - 몸무게 : ▲ 0.8kg ◆ 비 고 - 6/11~14, 9/15~19 발열로 컨디션 저하

4) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	20회	21회		20회	22회	19회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	246.2	288.3 (+42.1)		329.5 (+41.2)	336.3 (+6.8)	348.4 (+12.1)
몸무게(kg)	9.5	10.9		11.1	11	11.8
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 102.2ml - 몸무게 : ▲ 2.3kg ◆ 비 고 - 5/25 식이 형태 변경(연식 1 → 연식 2) - 5/30 제공량 증량(250ml → 350ml) - 9/28~30 발열로 컨디션 저하

5) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	17회	21회		21회	22회	19회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	210.5	302.1 (+91.6)		317.3 (+15.2)	295.4 (-21.9)	313.6 (+18.2)
몸무게(kg)	7.7	7.8		8.2	8.2	8.9
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 103.1ml - 몸무게 : ▲ 1.2kg ◆ 비 고 - 5/25~6/4 컨디션 저하(로타V 의심-발열 및 설사) - 6/15 제공량 증량(250ml → 350ml)

6) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	14회	21회		21회	22회	18회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	128.2	188.3 (+60.1)		200.9 (+12.6)	174 (-26.9)	180.5 (+6.5)
몸무게(kg)	7.6	7.9		8.3	8.7	8.7
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 52.3ml - 몸무게 : ▲ 1.1kg ◆ 비 고 - 5/24~27 컨디션 저하**************** - 9/15~16, 9/24~25 컨디션 저하(발열 등 감기)

7) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	16회	18회		21회	22회	17회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	155.9	149.1 (-6.8)		183.5 (+34.4)	228.4 (+44.9)	221.4 (-7)
몸무게(kg)	6.5	6.6		6.7	7.3	7.6
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 65.5ml - 몸무게 : ▲ 1.1kg ◆ 비 고 - 5/25~6/9 컨디션 저하 (******************) - 9/14~18 컨디션 저하(발열 등 감기) - 5/25~27, 9/29~ 컨디션 저하로 타병동 전출

8) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	19회	20회		19회	22회	10회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	135.5	161 (+25.5)		201.5 (+40.5)	179.3 (-22.2)	190.5 (+11.2)
몸무게(kg)	6.3	6.6		6.8	7.2	6.8
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 55ml - 몸무게 : ▲ 0.5kg ◆ 비 고 - 5/25~26, 6/11~13 컨디션 저하(발열 및 설사) - 9/1~3, 9/17~19 컨디션 저하(발열 등 감기) - 9/21~30 컨디션 저하로 타 병동 전출

9) ********** : 초기 제공량 250ml

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	16회	21회		21회	21회	19회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	207.8	242.6 (+34.8)		226.6 (-16)	240.4 (+13.8)	234 (-6.4)
몸무게(kg)	7	7.2		7.3	8	7.7
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 26.2ml - 몸무게 : ▲ 0.7kg ◆ 비 고 - 5/21~28 컨디션 저하(**************) - 7/10~13 컨디션 저하(발열, 수족구 의심) - 9/19~24 컨디션 저하(발열 등 감기)

10) ***********: 초기 제공량 100ml(이유식 시도), G-tube 보유

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	20회	21회		19회	15회	8회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	98.1	105.5 (+7.4)		116 (+10.5)	54.6 (-61.4)	40.6 (-14)
몸무게(kg)	9.4	8.4		8.4	9.3	10.2
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▼ 57.5ml - 몸무게 : ▲ 0.8kg ◆ 비 고 - 5/23 제공량 증량(100ml → 125ml) & g-tube out - 6/15 제공량 증량(125ml → 150ml) - 7/21 삼킴 어려움 및 경구 섭취 저하로 g-tube 재삽입 - 8/31~9/1 타 병원 입원 및 수술 - 9/19~24 컨디션 저하(발열) - 삼킴 어려움으로 8월 5회, 9월 10회 미실시

11) ********** : 초기 제공량 100ml(이유식 시도)

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	18회	19회		17회	22회	16회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	88.3	120.7 (+32.4)		130.2 (+9.5)	118.1 (-12.1)	145.3 (+27.2)
몸무게(kg)	5.5	5.7		6.3	6.4	6.4
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 57ml - 몸무게 : ▲ 0.9kg ◆ 비 고 - 5/23 제공량 증량(100ml → 125ml) - 6/15 제공량 증량(125ml → 150ml) - 구토 및 발열로 7월 4회 미실시

12) *********** : 초기 제공량 100ml(이유식 시도)

	4-5월(A)	6월		7월	8월	9월(B)
수행 횟수	15회	15회		18회	22회	18회
월 평균 섭취량 (전월 대비)	70.2	96.3 (+26.1)		93.6 (-2.7)	66.8 (-26.8)	90 (+23.2)
몸무게(kg)	6.7	6.6		6.9	6.6	6.5
			◆ 변화도(B-A) - 평균 섭취량 : ▲ 19.8ml - 몸무게 : ▼ 0.2kg ◆ 비 고 - 5/23 제공량 증량(100ml → 125ml) - 5/26~6/3 미실시(*******

☐ 결과 분석

평균 섭취량 변화정도 분포	몸무게 변화정도 분포

• 대상자들의 월별 평균 섭취량 변화정도를 보면 40~60ml 범위에 속한       환아가 가장 많았고, 100ml 이상 증가한 환아가 2명(16.7%), 60ml 가량       감소한 환아가 1명(8.3%)으로 나타남. 몸무게의 경우 변화량이 크지        않았는데 대부분 0.5~1.0kg 범위에 속해있으며, 몸무게가 감소한 환아는       1명(8.3%)으로 0.2kg가 감소한 것으로 나타남.

• 환아별로 월별 평균 섭취량을 비교해보면, 지속적인 증가 추세를 보인       환아가 3명(25%), 감소 추세가 1명(8.3%)이었으며 나머지 대상자들은        증가 및 감소가 번갈아가며 나타났지만 수행 초기와 마지막을 비교했을       때는 모두 섭취량이 증가된 양상을 보임.

• 평균 섭취량 증가에 비해 몸무게 변화는 크게 두드러지지 않았는데,        이는 정상 아동에 반해 환아들의 느린 성장발달 속도가 영향을 주는 것       으로 생각되며, 초기 수행 시 키를 포함한 다른 성장발달 관련 지표도        함께 비교해보았다면 좋았을 것으로 사료됨.

Ⅳ		추진성과 분석

☐ 잘된 점

• 대상 환아 선별 및 식이 제공, 급식 수행에 있어 다학제적 접근 및 정기적       회의를 통해 연하곤란 환아의 섭식 개선을 위한 다양한 노력을 기울임.

• 선별된 환아의 식이 단계 향상(연식 1 → 연식 2), 초기 제공량 증가

(250ml → 350ml), 식이 제공방법(경관 → 경구)이 변경됨.

• 대부분의 환아에게서 평균 식이 섭취량이 증가되었으며, 특히 식이를       넘기지 못하고 입 안에 머금고 있거나 연하작용이 원활하지 않아 식이의       반 이상을 흘리던 환아들이 조금씩 좋아지는 양상을 보임.

☐ 문제점 및 개선방안

• 대상자의 건강 상태 변화로 인한 식이 섭취 부진이나 타 병동 전출,        식이 섭취 거부(좋아하는 반찬 유무 등), 외진, 검사를 위한 금식, 수행       인력 부족 등 다양한 사유로 QI활동 수행의 어려움 발생 및 연속성 저하

⇒ 단순 반사에 의한 삼킴이 아닌 환아 스스로 저작하고 삼킬 수 있도록          지속적인 식이 훈련 필요 및 연속성 유지에 노력.

• 3교대 근무 및 자원봉사자 등 급식 시행자 변동에 따라 급식 방법이나       요령 등에 있어 개인별 차이가 발생하여 대상 환아들의 식이 섭취량        차이 발생(변수 통제 어려움)

⇒ 급식 시행자 변동이 환아의 식이 섭취량에 주는 영향을 최소화하고          환아들이 안전하고 편안하게 식이 섭취할 수 있도록 식이 제공 매          뉴얼 제작 및 비치, 교육 실시.

붙임 1. 개선활동 수행 기록지(4-9월) 1부

2. 식이 제공 매뉴얼.  끝.