<별지 제89호 서식>

물품검사(수)조서(미끄럼방지포장재)

문서번호	도로보수과-11157
수 신	관리단속과장
접수번호

결재	주무관	도로보수과장
	김동민	11/01 김권일

계 약 건 명			관급자재 구매(미끄럼방지포장재)-노후포장도로정비공사(1구역) (계약번호********2200)
납 품 자			상 호			삼성종합안전 주식회사						성 명		장 창 주
계 약 금 액			금30,450,000원(금삼천사십오만원)
계약체결년월일			2016년 10월 14일
납 품 기 한			2016년 11월 13일
납 품 년 월 일			2016년 10월 27일
검사(수)년월일			2016년 11월 01일
검사(수) 장 소			강서구 양천로 어린이보호구역
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( ○ ), 대상 (등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2016년 11월 01일
	검수자	강서도로사업소			도로보수		과	직급	시설6급	성명	정회곤		정회곤		분임물품 출 납 원
	검수자	강서도로사업소			도로보수		과	직급	시설8급	성명	김경욱		김경욱

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
20759991	미끄럼방지포장재 삼성종합안전, SAM-5000, t2.5㎜, 어린이보호구역	㎡	35,000	870	0	870

□ 검수사진

검수

	도로보수과장