대사증후군 전문관리센터 동의서

∙본 동의서는 ‘개인정보보호법’의 규정에 따라 ‘서대문구 보건소 대사증후군 전문관리센터’ 에 참여하는 대상자의

적법한 개인정보 및 민감정보 수집•이용•제3자 제공 및 활용에 동의를 구하는 것입니다.

∙귀하의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의

용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※동의를 철회하실 때에는 관할 자치구보건소(서대문구 보건소, ☎ 02-330-8729)에 전화하거나 서면 제출 시 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.

개인정보 및 민감정보 수집·이용·제3자 제공 및 활용 동의

서대문구 보건소로부터 본인의 개인정보 및 민간정보 수집·이용·제3자 제공 및 활용에 대한 아래의 내용에 대해    충분히 설명을 들었으며, 아래의 사항에 동의합니다.

① 정보 제공 및 활용기관 : 자치구 보건소, 서울시, 서울시 대사증후군관리사업지원단

② 목적 : 서비스 제공, 사업 평가, 통계분석 혹은 학술연구

③ 개인정보 및 민감정보 항목 :

-  개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호(유선전화, 휴대전화)

- 민감정보 : 검사일자, 검사결과, 설문조사 결과 및 상담정보

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년까지

⑤ 귀하는 개인정보 및 민감정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 본 사업 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 ▢

2019년      월      일

동의자	성명	(서명)	생년월일
	전화번호	휴대전화: (유선전화 : )
	주소

서대문구 보건소장