[별지 제39호 서식](전면)

물 품 검 사 (수) 조 서
계 약 건 명	귀마개외 2종 구입
납 품 자	상 호	나비엠알오	성 명	김형근
계 약 금 액	금545,600원(금오십사만오천육백원)
계약체결년월일	2014년 10월 20일
납 품 기 한	2014년 10월 31일
납 품 년 월 일	2014년 10월 27일
검사(수)년월일	2014년 10월 27일
검사(수) 장 소	진료부 영상의학과
물품관리시스템 등록대상구분	비대상 ( √ ), 대상 ( 등록 □ , 미등록 □ )				물품출납부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음 2014년 10 월 27일 검수자 은평병원 진료부 직급 의료기술6급 성명 안 성 희 (인) 검수자 은평병원 진료부 직급 의료기술7급 성명 김 연 미 (인)					물 품 출납공무원
					분임물품 출납공무원

[별지 제39-1호 서식](이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	규격명
	귀마개(H10)	200조/8카톤	259,600	1	0	1	영상의학과 (MRI검사용)
	와이프스올 (L25 41306)	360×430mm /300매	48,730	4	0	4	영상의학과 (초음파검사용)
	와이프스올 (L25 41300)	270×430mm /200매/4pk	22,770	4	0	4	영상의학과 (초음파검사용)