■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]
[ ] [ ] [✔]	계량기 검정 계량기 재검정 수리한 계량기 재검정	신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 10일
신청인	업체명 신우계기 주식회사	성명(대표자) 최 동 훈	사업자등록번호 109-81-69659
사업장 주소 서울시 강서구 공항대로 53가길 1	사업장 전화번호 031-945-8231	사업장 팩스번호 031-946-8234
공장 주소 경기도 파주시 소라지로 268번길 52	공장 전화번호 031-945-8231	공장 팩스번호 031-946-8234
담당자 성명 이재영	담당자 전자우편주소	담당자 이동전화번호 *************
검정 장소	경기도 파주시 소라지로 268번길 52 (전화:031-945-8231)
검정 대상 계량기	계량기명	규격	검정 구분	수량	수수료	기물번호
형식승인번호	규격	단가	금액
가스미터	제H-04-01호	G1.6(2.5)	수리한 계량기 재검정	280	130	36,400	수리내역서참조
가스미터	제H-05-12호	G2.5(4.0)	수리한 계량기 재검정	853	210	179,130	수리내역서참조
가스미터	제H-06-04-2호	G4.0(6.0)	수리한 계량기 재검정	609	480	292,320	수리내역서참조
계			1,742		507,850
출장여비						20,000
합계					527,850
「계량에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 계량기의 ([ ] 검정, [ v ] 재검정)을 위와 같이 신청합니다.
2017년 02월06일
신청인(대표자)	최 동 훈 (서명 또는 인)
서울특별시 품질시험소장	귀하
첨부서류	1. 수리내용을 증명할 수 있는 서류(법 제25조에 따른 수리한 계량기의 재검정 신청인만 해당합니다) 1부 2. 검정ㆍ재검정 대상 계량기	수수료 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제52조에 따라 국가기술표준원장이 고시한 금액
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	검정 실시	□	검정표시 및 봉인
신청인		처리기관: 지방자치단체 또는 검정기관
210 mm × 297 mm(백상지 80 g/㎡)