<붙임 3>

개인정보제공 동의서
신청인 (동의자)	성 명		생년월일
	주 소
정보의 수집․이용 목적		「다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정」 (소방방재청 훈령 제267호)에 의한 인적 사항
개인정보의 항목		□「다중이용업소 소방안전교육 신청서」(별지 제1호 서식) - 성명, 주소 (영업장 및 거주지), 생년월일, 전화번호 □ 소방안전교육대상자 확인서(별지 제2호 서식) - 성명, 주소 (영업장 및 거주지), 생년월일, 전화번호 □ 소방안전교육 연기신청서 - 성명, 주소 (영업장 및 거주지), 생년월일, 전화번호
보유 및 이용기간		공문서 보존기간 보유 (2년)
상기인은「개인정보 보호법」제15조 (개인정보의 수집․이용) 및「다중이용업주 및 종업원 소방안전교육에 관한 규정」 (소방방재청 훈령 제214호)에 따른 신청서 또는 확인서를 제출함에 있어 위와 같이 정보를 강남소방서에 제공하는 것을 동의합니다. 2018 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 성동소방서장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우