동물보호명예감시원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
주 소	(연락처)
소속기관 (단체명)
상기 본인은 동물보호명예감시원의 위촉․재위촉, 명예감시원증 발급․관리 및 명예감시원 활동경비 지급 등 동물보호감시원 업무에 활용하기 위하여 상기 개인정보를 제공하며 귀 기관에서 수집․활용하는데 충분히 이해하고 이에 동의합니다. 2016. . . 동 의 인 : (서명) OOO구청장 귀하
< 개인정보 수집의 목적, 이용방법, 활용기간 및 동의거부사항 > ○ 개인정보수집의 목적 - 동물보호명예감시원의 위촉, 재위촉 및 명예감시원 활동경비 지급 등을 위하여 활용 ○ 이용방법 - 개인정보 제공자의 정보를 명예감시원관리시스템에 입력(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 명예감시원 소속단체 등)하여 명예감시원 활동 등의 업무처리시 사용 - 명예감시원 활동비의 지급 등의 업무처리시 활용 ○ 개인정보 활용기간 - 상기 동의한 내용을 동물보호명예감시원에서 해촉 될 때까지 제공․활용함. ○ 개인정보 동의거부 - 상기 내용은 개인정보공개의 동의․거부를 할 수 있으며, 이 경우 동물보호명예감시원의 위촉, 재위촉 및 명예감시원증의 발급․관리 및 명예감시원 활동경비 지급 등이 제한 될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡(재활용품)