[자활서식 24-3호]

【개인정보 수집․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	저소득층 생업자금 대여 추천 및 융자(관리)에 관한 사무
개인정보의 보유 및 이용기간	10년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 전화번호, 주소, 소득재산 등
고유식별 정보	주민번호, 외국인 등록번호
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인 기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인 고유식별 정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	융자취급 금융기관, 사회복지통합망 시스템(대여사업관리, 소득재산조사 등)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	저소득층 생업자금 대여에 관한 사무
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 소득 및 재산 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	10년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □

(뒷면)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함 ｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 특별자치시장· 특별자치도지사ㆍ시장․군수․구청장 귀하