개인정보 수집·이용 동의서(응답자용)

○○구는 운동장생활체육시설 지원사업 수혜자를 대상으로 만족도 조사 및 결과 활용을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 하여 동의를 구합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 목적 : 지역발전사업 만족도 조사 및 결과 활용

2. 수집항목(응답자 정보 필수항목)

ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별, 연령대, 거주기간 등

3. 보유 및 이용기간 : 만족도 조사, 분석 및 결과활용 후 1년

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려 드립니다.
단, 수집항목은 만족도 조사 및 결과활용을 위한 최소한의 필수정보로서 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 정상적인 참가가 불가능함을 알려 드립니다.

□ 상기 개인정보 수집ㆍ활용에 동의합니다.   □ 개인정보 수집에 동의하지 않습니다.

< 개인정보 제3자 제공 동의 >

1. 개인정보를 제공 받는 자 : 지역발전위원회, 한국산업기술평가관리원, 서울특별시

2. 개인정보 제공 목적 : 만족도 조사 진행과정 및 결과의 검증, 응답 사실 등 재확인

(설문자에 대한 개별 연락 등 포함)

3. 제공하는 개인정보 항목 :

ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별, 연령대

3. 보유 및 이용기간 :

ㅇ 지역발전위원회 : 만족도조사 결과 보고 후 1년

ㅇ 한국산업기술평가관리원, 서울특별시 : 만족도 조사 검증ㆍ확인, 지역발전위원회에 대한 보고 및 결과 확정시점까지

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 제3자 제공에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다. 단, 본 조사를 위하여 위와 같은 제3자 제공은 필수적인 사항으로 동의하지 않으실 경우 정상적인 참가가 불가능함을 알려드립니다.

□ 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.  □ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않습니다.

2017년      월        일

응답자명 :              (인)

○○구 귀중

개인정보 수집·이용 동의서(응답자용)_샘플

정읍시는 체육진흥시설지원사업 수혜자를 대상으로 만족도 조사 및 결과 활용을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 하여 동의를 구합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 목적 : 지역발전사업 만족도 조사 및 결과 활용

2. 수집항목(응답자 정보 필수항목)

ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별, 연령대, 거주기간 등

3. 보유 및 이용기간 : 만족도 조사, 분석 및 결과활용 후 1년

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려 드립니다.
단, 수집항목은 만족도 조사 및 결과활용을 위한 최소한의 필수정보로서 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 정상적인 참가가 불가능함을 알려 드립니다.

□ 상기 개인정보 수집ㆍ활용에 동의합니다.   □ 개인정보 수집에 동의하지 않습니다.

< 개인정보 제3자 제공 동의 >

1. 개인정보를 제공 받는 자 : 지역발전위원회, 한국산업기술평가관리원, 전라북도

2. 개인정보 제공 목적 : 만족도 조사 진행과정 및 결과의 검증, 응답 사실 등 재확인

(설문자에 대한 개별 연락 등 포함)

3. 제공하는 개인정보 항목 :

ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별, 연령대

3. 보유 및 이용기간 :

ㅇ 지역발전위원회 : 만족도조사 결과 보고 후 1년

ㅇ 한국산업기술평가관리원, 전라북도 : 만족도 조사 검증ㆍ확인, 지역발전위원회에 대한 보고 및 결과 확정시점까지

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 제3자 제공에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다. 단, 본 조사를 위하여 위와 같은 제3자 제공은 필수적인 사항으로 동의하지 않으실 경우 정상적인 참가가 불가능함을 알려드립니다.

□ 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.  □ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않습니다.

2017년      월        일

응답자명 :              (인)

정읍시 귀중