<별표 3.>

개인정보파일 (［ ］등록 ［ √ ］변경등록) 신청서
접수번호			접수일							처리기간	7일
공공기관 명칭		주소						등록부서		전화번호 :
								담 당 자		이메일 :
등록항목				등 록 정 보					변경정보 및 변경사유
개인정보파일 명칭				파 일 명:아리수품질확인제 기간제근로자 명부
				업무분야:아리수품질확인제
개인정보파일의 운영 근거 및 목적				서울특별시훈령제948호 [서울특별시 기간제근로자 관리규정]
개인정보파일에 기록되는 개인정보의 항목				성명, 주소, 연락처, 생년월일					주민등록번호 삭제
개인정보의 처리방법				오프라인 수집(개인의 신청서를 통한 서면수집)
개인정보의 보유기간				3년
개인정보를 통상적 또는 반복적으로 제공하는 경우 그 제공받는 자				제공받는자: 없음
				제공 근거:
				제공 범위:
개인정보파일을 운용하는 공공기관의 명칭				운영기관명칭:서부수도사업소
				이용/제공기관명:
개인정보파일로 보유하고 있는 개인정보의 정보주체 수				14					개인정보주체수 변경 12→14
해당 공공기관에서 개인정보 처리 관련 업무를 담당하는 부서				담당부서:행정지원과
				접근방법:
				공동사용부서:
개인정보의 열람 요구를 접수ㆍ 처리하는 부서				서부수도사업소 행정지원과
개인정보파일에서 열람을 제한 하거나 거절할 수 있는 개인정보의 범위 및 그 사유
「개인정보 보호법」 제32조제1항과 같은 법 시행령 제34조제1항에 따라 위와 같이 개인정보파일 (［ ］등록 ［ √ ］변경등록)을 신청합니다.
2014년 06월 30 일
신청기관						서부수도사업소장 (서명 또는 인)
등록기관 기관장				서울시 상수도사업본부장 귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]