개인정보제공 동의서
신청인 (동의자)	성 명	(☎01 - - )	주민등록번호
	주 소	(이메일 주소 : @ )
정보의 수집․이용 목적		등록,신고(신청)업무 관련 개인정보 조회 및 처리
		소방관계법령 개정사항 안내, 민원업무 처리결과 통보, 사고예방 및 교육․훈련 일정 안내, 각종 소방관련 정보 제공
개인정보의 항목		“주소”,“이메일 주소”, “주민등록번호”, “전화(핸드폰)번호”
보유 및 이용기간		공문서보존기간 보유 및 이용
상기인은 「개인정보 보호법」제15조 및 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙」별지서식에 의한 민원업무를 신고함에 있어 위와 같이 정보를 양천소방서에 제공 ․ 활용하는 것에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 양천소방서장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우

「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」관련 민원업무