2016년 광역단위 위기지원사업 개인정보수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사례관리기관인                에서는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 동의 후 수집된 정보는 신청 사업이외 용도로는 절대 이용·제공하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

2016년 광역단위 위기지원사업은 서울사회복지공동모금회의 위탁으로 운영되고 있으며, 사회복지공동모금회법 제20조(배분기준), 제21조(배분신청), 제23조(배분에 따른 자료요구 등)에 따라 필요한 조사 및 업무처리를 위하여, 신청정보, 자격정보, 소득․재산정보(가구원 포함)를 사회복지사업법 제6조2에 따른 정보시스템(보건복지부)으로부터 전자적으로 연계하여 제공받는 것에 동의합니다.  또한, 개인정보보호법 제17조 제1항 제1호에 의거 신청사업의 수행 지원기관인 제3자에게(자치구, 서울시, 서울시복지재단, 서울사회복지공동모금회) 개인정보가 제공되는 것에 동의합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : (인적정보) 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처

(자격기준 관련) 가족사항, 소득 및 재산 등의 경제상황, 주거현황 등

(요청 서비스 관련) 신청한 내용과 관련한 이전 수령 이력, 기타 필요한 증빙자료 등

- 기타 : 추후 상담 진행시 추가적으로 지원과 관련한 세부 자료를 요청할 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

사업 운영 기간 또는 기관에서 정하는 보존기간 동안 보존될 수 있습니다.

4. 기타

위 내용을 동의여부는 정보주체가 선택할 수 있으며, 동의가 없을 때는 지원사업의 신청 및 지원 서비스 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보수집· 활용 및 제3자 제공에 대해 이해하고 서명합니다.

2016년    월     일

성  명 :                  (서명)

(※만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)